l'Assurance Maladie

Cette question a été résolue

Plus d'indemnités en ALD sans avoir épuisé 360 jours?

Bonjour,

En ALD 30, pour une affection chronique évolutive, j'ai actuellement un refus d'IJ car fin de la période de trois ans de droit et pas de reprise pendant un an en continu mais durant ces trois ans je n'ai eu "que" 44 jours d'arrêts maladie en ALD de manière discontinue (2 semaines par an en moyenne dont certains arrêts d'une ou deux journées pour des hospitalisations de bilan et d'autres de 10 jours maximum...) (et trois mois de mi temps thérapeutique en 2015 imposés par le médecin du travail suite à un épisode intercurrent mais je crois que les mi temps sont considérés comme des périodes de travail).

Je n'ai jamais eu depuis que je travaille d'indemnités en continu pendant 360 jours .

J'ai déja eu un courrier identique avec un refus d'IJ sur une hospitalisation ALD d'une journée en avril 2017 pour les même raisons (fin de période de trois ans, pas d'année complète de reprise) mais suite à un courrier de recours mes droits avaient été rétablis immédiatement suite à réexamen de mon dossier (sans finalement nécessiter un vrai recours)

Ma maladie évolue par poussées, je travaille dans un centre pour enfants handicapés et mon travail (que j'adore!) est physique, un an sans arrêt maladie parait donc peu probable mais je parviens à travailler à temps plein avec quelques arrêts le temps de gérer les poussées (en moyenne deux à trois semaines d'arrêt par an ce qui est inespéré vu ma pathologie!).

Je suis en ALD depuis 20 ans et je travaille à temps plein depuis la fin de mes études il y a 15 ans et n'ai jamais eu ce problème auparavant alors que j'ai parfois eu plus de jours d'arrêts maladie, que se passe t'il ? Le refus est'il justifié?

Si oui, quelles sont les solutions proposées pour que je puisse survire financièrement en cas d'éventuel arrêt plus long (j'ai déja deux arrêt de trois mois par le passé notamment suite à des problèmes avec des traitements qui sont très agressifs) tout en restant dans mon emploi à temps plein.

La situation me semble complétement dingue, on m'incite à demander une invalidité pour ma pathologie (qui je pense le justifierait (ALD30) alors que pour le moment je me sens encore capable de travailler à temps plein même si j'ai des périodes de grosse fatigue (maladie évolutive cependant) ...
J'ai l'impression d'être la seule à rencontrer cette situation, mes amis médecins suivant des patients en ALD n'ont jamais vu ça, idem pour la specialiste qui me suit et mon médecin traitant, les deux assistante sociales rencontrées sont aussi surprises, tout le monde hallucine! Cette situation est 'elle normale?
Merci
Dynamite

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Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour Dynamite,

Si vous n'êtes pas d'accord, vous avez la possibilité de contester la décision apportée par votre caisse primaire en suivant les voies de recours indiquées dans le courrier que vous avez reçu.

Afin d'obtenir un suivi personnalisé dans ce processus, vous avez, également, la possibilité de contacter le service social. Une fonctionnalité de votre compte ameli permet de prendre rendez-vous avec ces derniers.

Bonne journée.

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Elryn

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Vous n’etes Pas la seule une autre personne à récemment évoqué le même souci.

Je pense que vous devez contester comme pour votre arrêt d’avril 2017.

Et vous plongez dans le code de la sécurité sociale pour voir quelle règle prime sur l’autre...

Mais en effet il serait injuste sous prétexte d’etre En ALD d’etre Moins bien couvert qu’en nonALD

Elryn

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J’ai trouvé!!!!

http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/05/cir_396...

Page 27 la dérogation est bien prévue!

Dynamite
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Merci pour vos réponses, je connais cette circulaire et l'histoire de la dérogation mais je pense avoir déja avoir bénéficié de la dérogation pendant un an, mais je suis pas sure car la CPAM ne veut pas me préciser les dates, ni si j'ai eu la dérogation, ni les dates des trois ans retenues... ni rien d'ailleurs. Bref, aucune info sur mon propre dossier...

Dynamite
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la dérogation est valable un an mais il faut ensuite un an sans arrêt maladie pour rouvrir des droits et pire pendant la dérogation les arrêts ALD et hors ALD sont cumulés , or j'ai parfois des arrêts hors ALD car mon traitement immunosuppresseur favorise les infections....dommage pour moi car au 29 janvier, ça faisait un an que je n'avais pas eu d'arrêt hors ALD....

Elryn

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Il faut un an sans arrêt ALD pour rouvrir 3
Ans pour votre ALD. Si vous avez des arrêts hors ALD sur cette année ça n’empêche pas la réouverture des droits pour l’ald’

naty

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bonjour
ce que je ne comprend pas , c'est que finalement il y a moins de droit en ald que sans.
Puisque sans il n'y a pas besoin de de retravailler un an plein.

Elryn

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Hors ALD vous n'avez droit qu'à 360 IJ sur 3 ans...
en ALD vous avez droit à des IJ durant les 3 ans...

Donc Hors ALD vous pouvez bel et bien ne plus avoir de droit...

De plus si sur vos 3 dernières années vous n'avez pas atteint les 360 IJ comme pour les Hors ALD, vous avez aussi droit aux IJ même si vous n'avez pas repris 1 an pour en effet ne pas etre pénalisé par rapport aux "non ALD".

naty

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bonjour oui mais le "supplément " n'est que sur la 4e année ensuite plus de droit
alors qu hors ald c'est 360 jours sur trois ans mais c'est "tournant" donc finalement mieux pour des arrêts discontinues

est ce que les périodes en TPT sont comptés dans les un an ?
et est ce que l'année de travail effectif peux se trouver n'importe ou dans les trois où juste à la fin des trois ans?

Elryn

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Oui mais en ALD la regle des 360 IJ tournantes compte aussi.
C'est un peu soit 3 ans maxi, soit si on a dépassé les 3 ans, on regarde la règle des 360 IJ.
Si vous avez un arrêt ALD, on regarde si vous êtes dans vos 3 ans.

  • vous l'etes = OK
  • vous l'êtes pas = on regarde si vous avez repris 1 an:
  • ----- oui = nouvelle période de 3 ans
    ----- non = on regarde sur les 3 ans si vous avez eu moins de 360 IJ et dans ce cas c'est OK comme pour la personne sans ALD.

    Pour la période de TPT, je ne sais pas si elle compte.

naty

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"non = on regarde sur les 3 ans si vous avez eu moins de 360 IJ et dans ce cas c'est OK comme pour la personne sans ALD. "

non je ne crois pas justement.. il y a une 4 année de "grace" mais ensuite non
plus aucune indemnité pour la même pathologie ( c'est invalidité ou rien)
c'est bien cela que je lis
alors que sans ald il n y a pas de limite.

Elryn

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Non une directive ministérielle du 25 mai 2015 a mis en place cela. Mais les CPAM parfois ne l’appliquent pas. Il faut parfois leur rappeler

naty

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bonjour Elryn
pourriez vous m'en dire plus sur cette directive ministérielle je ne comprend pas votre réponse;

Pourriez vous me dire aussi si on reprend à TPT est ce que ces mois comptent comme travail effectif ou comme arret de travail (par rapport à une année effective de travail pour remettre à zero les 3 ans d'ald)

Elryn

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http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/05/cir_396...

Page 27

Pour le TPT j’ai déjà dit que je ne savais pas il me semble

Elryn

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Je devrai pouvoir vous répondre d'ici la fin de la semaine normalement

Dynamite
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J'ai enfin reçu une réponse à mon recours et la réponse est négative donc je confirme pour ma caisse même en ayant eu 45 jours d'arrêt sur trois ans en ALD et en ayant eu une année "de rab" car je n'avais pas 360 jurs d'IJ , je n'ai plus le droit à des indemnités sur mes arrêts maladie en ALD. On me suggère de passer en invalidité sachant que je travaille depuis 20 ans à temps plein et me retrouve pour le première fois dans cette situation.
Par ailleurs, je ne parviens pas à obtenir une réponse de ma cpam pour savoir si hors ALD mes arrêts seraient indemnisés (car dans l'année "de rab" ) les arrêts en ALD et hors ALD sont retenus.
je joins le lien vers la circulaire de mai 2015 à laquelle ils font référence:
http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/05/cir_396...

En conclusion, la loi me pousse vers l'invalidité alors que j'arrive à travailler à temps plein (avec quelques arrêts c'est vrai) ....J'ai un énorme sentiment d'injustice.
Je vais essayer à tout prix de "tenir" un an sans arrêt mais sinon je ne sais pas quoi faire....De plus, le stress engendré par cette situation sachant que dans cette même période j'ai perdu ma mère et j'ai du poser tous mes congés pour m'en remettre sans avoir d'arrêt maladie accentue ma maladie auto -immune...
Dynamite

Elryn

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Dynamite:

en effet je viens de relire attentivement et la regle des 360 IJ sur 3 ans ne s'applique que durant l'année qui suit la période des 3 ans pour l'ALD.

Cela étant vous pouvez reprndre 1 an sans arrêt pour votre ALD mais en ayant des arrêts juste pour "fatigue".... sans ALD........

Et oui sans ALD vos arrêts seraient indemnisés si vous n'avez pas 360 IJ sur 3 ans.

Elryn

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Pour Naty,

j'ai trouvé un exemple:
"" soit un assuré indemnisé au titre d’une affection de longue durée :

à temps complet du 05/01/2013 au 04/01/2015 ;
reprise (temps partiel thérapeutique) à compter du 05/01/2015;
mise en invalidité le 05/01/2016

Le 05/06/2016, l’assuré qui a continué à travailler présente un arrêt de travail en rapport avec l’ALD et son état n’est pas stabilisé.
Dans cette situation, il y a moins d’un an de reprise depuis la mise en invalidité, le délai de 3 ans depuis le 05/01/2013 est échu. Il ne devrait pas y avoir de cumul possible PI + IJ pour la même affection.

Mais, la mise en invalidité n’est pas concomitante avec la fin de l’indemnisation du dernier arrêt complet et il y a plus d’un an de reprise entre le 04/01/2015 (dernier arrêt complet) et le 05/06/2016 ; il y a donc renaissance d’un nouveau délai de 3 ans à compter du nouvel arrêt du 05/06/2016.
En effet, la protection attribuée au titre de l'assurance maladie par la renaissance d’un nouveau délai de 3 ans prime sur le risque invalidité ""

On parle d'un cas IJ et invalidité mais c'est pareil si pas d'invalidité. le TPT est bien compris dans la période de 1 an de reprise.

De plus j'ai trouvé:

" Par conséquent, sont assimilées à des périodes de travail salarié pour la détermination de la reprise d'un an les périodes :

de chômage indemnisé,, y compris les périodes de « différé » de Pôle emploi ( réponse CNAMTS du 24/10/2016 : consulter le bloc à télécharger
indemnisées en maladie mais sans rapport avec l’affection initiale
indemnisées en maternité et paternité
indemnisées en accident du travail
de reprise de travail à temps partiel
d'interruptions de travail de courte durée à caractère occasionnel exceptionnel intervenant dans le cadre d’un même contrat de travail (congé non rémunéré, fermeture de l’entreprise, grève …)
de rééducation professionnelle "

Donc les arrêts maladies complets ALD empêchent de calculer l'année de reprise mais les arrêts maladie non ALD font partie de l'année retravaillée
De même le temps partiel thérapeutique qu'il soit ALD ou non fait partie de l'année retravaillée.
L

naty

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bonjour Elryn
je suis nouvelle sur ce forum et du coup je ne comprend pas quelque chose. Vous travaillez bien pour SS ou pas?
ou sinon comment demander à un expert ameli de répondre?
merci d avance

Elryn

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Non je suis contributice mais je connais très bien la législation,

Si vous voulez une réponse d’un expert il faut faire votre propre sujet vu qu’ils sont déjà passés sur celui ci.

Et sachez que leur réponse reste sur la base et ne sont pas toujours vraies malheureusement

Bonjour Dynamite,

Si la demande que vous avez formulée auprès de la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse a fait l'objet d'un refus, vous pouvez engager une procédure auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass). Vous retrouverez les différentes possibilités de contester une décision depuis le site ameli.fr

Je vous informe également que si votre droit aux indemnités journalières est épuisé, vous avez possibilité d'effectuer une demande de pension d'invalidité. Vous retrouverez l'explication complète en prenant connaissance de la réponse de Lorraine, expert ameli, au topic intitulé "Pension invalidité ?".

il existe 3 catégories d'invalidité :

- 1ère catégorie : Invalide capable d'exercer une activité rémunérée,

- 2ème catégorie : Invalide absolument incapable d'exercer une profession quelconque,

- 3ème catégorie : Invalide absolument incapable d'exercer une profession quelconque et dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Cependant, le fait de percevoir une pension d'invalidité ne peut constituer une interdiction de travailler. En effet, le classement en 2ème ou 3ème catégorie est une appréciation médicale d'un handicap. Vous pouvez donc tout à fait conserver une activité salariée.

Je vous souhaite une bonne journée.

naty

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merci de vos réponses
il semble donc que le TPT même en ald compte pour du temps de travail effectif

Mélanie
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Mélanie, 30 ans, maman de deux jeunes enfants. Persuadée qu’une journée sans rire ...

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Bonjour naty,

Je vous invite à consulter la réponse que je vous ai apportée sur votre autre topic concernant le temps partiel thérapeutique.

Bonne journée.

naty

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bonjour
suite à votre réponse sur l autre topic

la reprise en mi temps thérapeutique ald n est pas considéré comme une reprise pour l'année de reprise pour la réouverture des droits de 3 ans en ald???
c'est le contraire de ce que dit Elryn alors?

quel est la bonne réponse? merci

Roxane
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Bonjour naty,

Je vous confirme les réponses apportées par notre expert ameli Mélanie.

Une reprise à temps partiel thérapeutique est considérée comme une période de reprise d'activité effective.

Bonne journée.

[Mise à jour du 18/07/2018]

Elryn

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Bonjour Naty,

Vous êtes sur un forum qui donne des infos générales vraiment « basiques » ce que vous demandez ne rentre plus dans le cas général de base.

Je vous ai donné tout ce que j’ai trouvé sur le sujet mais je pense que c’est très complexe et qu’il faut se battre pour faire reconnaître ces droits.

Je ne me fierai pas non plus aux réponses des experts vu qu’on est plus sur un cas « général simple »...