arrêt de travail + 6 mois et dépassant 360 jours : aucun revenu possible?

Dès lors qu’un arrêt atteint 6 mois il y a mise en place d’une ALD non exonérante. Sinon cela s’arrête à ces 6 mois. Donc le quota de 360 IJ n’entre même pas en compte.

chère Laetitia,

votre réponse (un tantinet sibylline) est une réponse d'ordinateur, ou issue d'une IA, mais absolument pas une réponse d'un professionnel digne de ce nom.

Ma question est donc bien : est-ce qu'un assuré social français pourrait se retrouver sans prestation verser par la sécurité sociale, au bout d'un an d'arrêt de travail (privée ou professionnel), parce qu'un médecin conseil de la sécurité sociale lui aurait refusé de le mettre en ALD (non exonérante ou pas), alors que son médecin traitant l'aurait maintenu ? théoriquement cela semble imaginable, mais ma question est bien : est-ce réellement possible?

Par contre moi je vous ai pas fait une réponse d’ordinateur :)

Déjà la question ne se pose pas au bout d’un an, puisque la demande d’ALD sera forcément faite au bout de six mois d’arrêt (quand on est pas dans le cas d’une ALD avec un 100 % dans la liste des maladies, mais bien pour une maladie dont l’arrêt se prolonge au-delà de six mois.)

Donc on va étudier plusieurs cas

• ALD exonérante (cancer, diabète, spondy, Crohn etc etc): dès lors que l’ALD, avec le 100 % est accordé, la personne a le droit à trois ans d’indemnités journalières pour cette pathologie de date à date. Une fois ses droits épuisés soit elle a repris le travail et elle en ouvrira de nouveau après un an soit elle est mise en invalidité.. mais parfois le médecin-conseil estime que la personne peut reprendre et pas son médecin. Il y a alors contestation et le temps de la contestation, la personne ne perçoit rien (ni IJ parce que de toute façon il n’y a plus le droit ni invalidité). Ensuite, si elle gagne l’invalidité est versée de manière rétroactive.

• maladie, sans ALD.

quand les arrêts sont de courte durée, il y a quand même une condition, outre le nombre d’heures cotisées, qui est de ne pas avoir eu plus de 360 indemnités journalières pour maladie ordinaire sûr les 3 ans précédents (c’est-à-dire pas lié à un accident du travail, une, ALD, une maternité etc.) donc potentiellement même un arrêt d’une semaine pour une grippe pourrait ne pas être indemnisé si la personne a eu trop d’indemnités journalières sur les trois dernières années.

quand un arrêt sans ALD se prolonge au-delà de six mois, le médecin est obligé de faire une demande d’ALD non exonérante (c’est-à-dire que les soins ne sont pas remboursés à 100 %) : soit le médecin-conseil, accepte et la personne a le droit à trois ans d’indemnités journalières, comme pour une ALD classique (3 ans de date à date depuis le début de l’ arrêt). Soit le médecin conseil refuse et dans ce cas même si le médecin traitant continue, les arrêts, il n’y aura pas d’indemnités journalières (et là encore, il faudra contester la décision etc. etc.).

De même, dans tous les cas, le médecin-conseil peut toujours mettre fin à un arrêt si il estime que l’état de santé ne justifie plus l’arrêt.

chère Elryn,

je vous remercie beaucoup pour votre contribution; vos réponses me sont fort utiles et éclairantes, et me conviendrait parfaitement si vous étiez identifier comme "d'expert d'Ameli" ; quelle crédibilité puis-je accorder à vos réponses ? vous êtes un particulier "quelconque" ou bien êtes vous un professionnel de la santé ou de Ameli ? je ne vous demande pas votre identité ni votre profession mais je m'interroge sur la pertinence de vos réponses.

en tous les cas je donne de la valeur à vos réponses qui me semblent crédibles au vu de la connaissance technique que demandent les réponses attendues à mes questions, et ceci ne peuvent trouver de solutions auprès du premier venu; vous connaissez très bien les ressorts du fonctionnement des IJSS au vu de vos réponses, c'est pour cela que je m'y intéresse.

vous me confortez dans l'idée qu'il doit exister des cas d'écoles, c'est-à-dire, des personnes malades, qui sortent à un moment ou à un autre de la couverture sociale de notre système d'assurance sociale dans le cadre des IJSS, involontairement, par épuisement de leur droit (avant d'être déclaré invalide ou bien en incapacité professionnelle), ou bien par conflit entre un statut d'ALD ou pas (exonérant ou non).

cette perspective m'effraie quelque peu, et je suis abasourdi de le découvrir. Afin d'être préparé à cette situation un jour ou l'autre, je préfère m'en assurer quand à son éventuelle possibilité d'une part, et voir comment combler ce manquement d'une façon ou d'une autre, d'autre part

Je ne travaille pas pour la cpam mais je suis bénévole dans une asso de patients pour les accompagner dans leurs démarches et leurs droits.

Du coup je vous certifie que sans ALD (exonérante ou non) les IJ sont stoppées après 6 mois d’arrêt continus.

Qu’il est possible qu’une personne n’ait plus droit aux IJ (fin des 3 ans en ALD, dépassement des 360 IJ maladie ordinaire sur 3 ans, fin de l’arrêt par le médecin conseil, non rechargement des droits pour ALD (reprise d’un an après les 3 ans d’Ij), pas assez d’heures cotisées: 150h/3 mois pour arrêt lambda, 600h/12mois pour arrêt de plus de 6 mois).

Et donc oui une personne mise en arrêt peut ne pas être indemnisée.

je vous remercie pour votre réponse;
ça m'amène un commentaire : c'est effrayant !
dans des cas comme celui-ci, quels autres recours peut avoir un assuré social en déperdition totale d'IJSS ?
d'autre part, vous est-il possible me dire, svp, auprès de quelle association vous œuvrez pour accroitre la protection sociale des individus?
car dans des situations extrêmes comme celle-là, il convient de venir palier les manquements d'un régime obligatoire qui pourtant présente de magnifique garantie;
je suis près à militer et à participer à des actions pour accroitre les droits, et le bon fonctionnement de la sécurité sociale, particulièrement pour les moins pourvus des français.

Différentes réponses encore une fois :)

• fin de droits administratifs
aucun recours ne mènera à rien car c est la loi. Après il y a deux cas a différencier:

pas de droits pour un arrêt de courte durée car dépassement des 360 IJ sur 3 ans ça fera quelques jours non indemnisables…
plus de droits dans le cas d’ALD: il y a l’invalidité, éventuellement l’AAH voir le RSA…

• Refus médical par le médecin conseil

la personne peut faire un recours et sera vue par un médecin expert indépendant.

Je ne tiens pas à indiquer ici où je travaille mais vous trouverez sur internet de nombreuses associations de patients.

Après honnêtement, la prise en charge est plutôt large en France et le rsa permet de quasi toujours trouver une solution.