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télétransmission non effectuée de la part de la clinique

Bonjour, j'ai subi une kystectomie dans une clinique privée conventionnée sur Paris mi février. J'ai réglé toutes les factures liées à cette hospitalisation (reste à charge pour la chirurgie, frais de chambre en ambulatoire , dépassement d'honoraires pour l'anesthésie). J'ai bien reçu les bordereaux de facturation, mais aucune télétransmission n'a été effectuée. Le standard de la clinique ne répond pas. Ma mutuelle ne peut donc pas effectuer le remboursement des frais avancés. Quelles solutions puis que la télétransmission soir effective? Merci d'avance

Elo

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Bonjour Elo,

Tout d'abord, je vous invite à consulter la réponse d'Audrey, notre expert ameli, sur les dépassements d'honoraires.

Concernant le décompte de remboursement de votre séjour hospitalier, il n'est pas visible depuis votre compte ameli. En effet, les dépenses hospitalières (même en clinique privée conventionnée ayant opté pour la dotation globale) passent sur le budget global de l'hôpital et ne sont pas transmises individuellement pour remboursement à votre caisse d'Assurance Maladie.

Les dépenses engagées ne peuvent donc donner suite à des décomptes de remboursements et donc aucune télétransmission.

Je vous invite donc à transmettre vos bordereaux à votre organisme complémentaire.

Bonne journée.


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Elryn

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Les bordereaux sont suffisants dans le cas d’une hospitalisation

Elo

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Elryn : merci pour votre retour. Si je comprend bien , je peux envoyer mes factures à la CPAM ? Cela remplace la télétransmission?

Elryn

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Non c’est pour la mutuelle ces bordereaux. La part sécu normalement est payée directement à la clinique surtout vu les frais que vous indiquez

Ka

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Bonjour moi pareil j'ai subi une coloscopie fibroscopie en clinique aucune transmission effectué la facturation me dit qu'ils attendent les nouveaux barème depuis le6mars j'attends tout est règle et encaissé mais ma mutuelle ne veut pas rembourser tant que il n'y aura pas de télétransmission ont ils le droit? Cordialement

Elo

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Bonjour Mel,
Ma complémentaire santé ne me remboursera pas les dépassements d'honoraires si la télétransmission de la clinique n'a pas lieu. j'ai bien sûr déjà transmis les factures acquittées à ma mutuelle.
J'ai eu la CPAM au téléphone, la conseillère m'a affirmé voir apparaitre la télétransmission le 1er mars. Or la clinique a télétransmis une facture incluant les frais de remboursements obligatoires, sans inclure les dépassements d'honoraires. Il faut donc que la clinique retransmette une nouvelle facture. Sinon cela signifie que j'offre les dépassements d'honoraires (de1500€ au global) à la clinique? il en est hors de question. J'attend le décompte papier de la CPAM pour rappeler la clinique

Bonjour Elo,

Votre caisse dispose d'outils permettant un accès aux transmissions faites par les établissements rentrants dans la validation globale (par carte Vitale ou feuille de soins papier), même si les décomptes ameli correspondants ne sont pas visualisables depuis le compte. Ces outils lui permettent de vérifier la date et type de soins, le montant facturé indiqué, le mode de transmission, la transmission ou non à un organisme complémentaire ....

Les soins hors validation globale, sont quant à eux bien visibles sur les décomptes de remboursement et vous sont accessibles sur le compte ameli ou adressés par courrier si vous n'avez pas de compte ameli.

Votre caisse a pu vous proposer de vous adresser un justificatif de vos soins non visibles sur un décompte ameli ou papier.

Concernant l'erreur de facturation de la clinique, je vous invite à la contacter afin de faire demande d'un rectificatif.

Bonne journée.

Nok

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Bonjour, même situation que vous et @Ka : je me suis fait opérée le 22 mars à la clinique privée Monticelli à Marseille. J'ai des dépassements d'honoraires et rien n'apparait sur la CPAM.
Ma mutuelle veut aussi le décompte de la sécurité sociale en plus de la facture détaillée de la clinique. En mars, la clinique m'a dit qu'il fallait attendre les nouveaux tarifs de sécurité sociale, mais au bout de deux mois, comme je n'ai pas reçu la facture de la clinique, je suis allé réclamer la facture à la clinique qui me l'ont remise, mais maintenant ils me disent qu'ils ne peuvent pas transmettre mon dossier à la sécurité sociale parce qu'ils leur manque des éléments médicaux et que je ne serais pas la seule !
Depuis janvier 2024, les dossiers des patients seraient incomplets pour la clinique. Pourquoi n'ont-ils pas géré correctement ?
Ils se sont rapprochés de l'assistante administrative du chirurgien, mais pour elle le dossier était complet !
Que faire ? Puis-je faire une réclamation à la sécurité sociale ? A qui puis-je faire une réclamation ?
Merci par avance

Elo

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Bonjour, j'ai pu résoudre mon souci avec 2 mois d'allers retours téléphonique entre la clinique, ma mutuelle et la sécurité sociale.
Au final : il faut réclamer un décompte de vos soins à la sécurité sociale ( par téléphone). Ils vont vous l'envoyer par courrier sous 8-10jours. Ensuite j'ai transmis ce décompte à ma mutuelle, qui a pu me rembourser. un vrai parcours du combattant...

Nok

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@Elo, merci pour votre réponse. La clinique m'a donné la facture, qu'elle n'a pas télétransmis car il manque des éléments médicaux soit disant, mais la facture est bien notée comme aquittée. Si je la remets à la sécurité sociale, vont-ils la saisir manuellement, afin que j'obtienne les décomptes pour la mutuelle ?

Elo

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@Nok : C'est bizarre, quels sont les éléments médicaux manquants? Car cela reste le seul point de blocage pour que la clinique transmette votre feuille de soin, si je vous comprend bien.
J'avais une facture acquittée de la clinique, mais cela n'a pas suffit pour la mutuelle. Si les décomptes n'apparaissent pas sur AMELI, la sécu va vous envoyer le décompte par courrier. Cependant il faut absolument que la clinique télétransmettent le détail de vos soins, afin que le décompte puisse être publié et vous être envoyé . Hélas, envoyer votre facture acquittée à la sécu ne servira à rien. Seule la télétransmission de la clinique fait foi, si je puis dire.

Ka

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J'ai tout simplement fait parvenir mon décompte sécu à ma mutuelle car celle ci n'avait rien transmis.Tout a été réglée en 48h

Nok

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Vous avez raison, les hôpitaux et cliniques ne délivrent pas de feuille de soins : seule la télétransmission fait foi. Il manquait à la clinique la Lettre de liaison de suivi (LLS) que le chirurgien devait leur transmettre pour pouvoir faire la télétransmission à la sécurité sociale. Le problème a été résolu après avoir insisté.