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IRM et dépassement pour exigence

Bonjour,
J’ai passé 2 IRM le mois dernier dans 2 cliniques différentes.
Le premier, la transmission a été faite directement à la sécu puis mutuelle, et j’ai été complètement remboursé.
Le deuxième, à tarif équivalent, j’ai dû envoyer une feuille de soins et cette fois-ci je n’ai été remboursé que très partiellement. Cote mutuelle il apparaît « dépassement pour exigence ». Or je n’ai eu aucune exigence, et je suis très surpris que cela diffère du premier IRM.
Dans les deux cas il y avait un dépassement. Seul le mode de transmission a changé.

En l’état j’ai contacté la mutuelle qui me renvoie vers la sécu en me disant que la télétransmission reçu indique DE.
J’ai contacté la sécu qui me dit que ce qu’ils transmettent n’est que la recopie de la feuille de soin. Mais quand je souligne la différence de résultat, les réponses que je reçois sont toutes à côté du sujet hélas, je n’ai pas l’impression d’être lu, et surtout on ne me donne aucun élément qui m’aide à comprendre.
Quand j’appelle la clinique: la secrétaire est incapable de me dire ce qu’il y a sur la feuille de soin: c’est rempli automatiquement.
Les deux sont « secteur 2 ».

A noter que sur la même transmission sécu->mutuelle pour le deuxième IRM il y a aussi une consultation chez le généraliste qui apparaît hors parcours (oubli du remplaçant), laquelle faisait aussi l’objet d’une feuille de soin, envoyées ensembles.

Est-ce que quelqu’un aurais une piste en tête ? Une différence que je n’aurais pas vue ?

SebCes

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Sabine

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Bonjour SebCes,


Le remboursement est effectué par votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) conformément aux informations contenues sur la feuille de soins papier.


Si vous n'êtes pas d'accord avec ce remboursement, je vous invite à vous rapprocher une nouvelle fois de votre professionnel de santé qui seul peut vérifier l'exactitude des informations transmises. En cas d'erreur, ce dernier vous établira une feuille de soins rectificative à transmettre à votre CPAM pour une éventuelle régularisation de votre dossier.



Bonne journée.

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Elryn

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demandez la copie de la feuille de soins pour analyser cette dernière.

SebCes

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Bonjour et merci Elryn d’avoir répondu.
J’ai justement posé la question à la clinique. On m’a répondu qu’un duplicata ne pouvait être produit que sur requête de la sécurité sociale.
Ce que j’ai donc demandé dans la foulée via la messagerie Ameli. Hélas la réponse reçue n’avait rien à voir avec la demande : « vous avez bien reçu un remboursement »… ce que je savais, remboursement très partiel d’où ma démarche.
Du coup si vous savez comment réussir à obtenir une copie je suis preneur, je pense que cela aidera effectivement.

SebCes

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Bonsoir,

Merci pour vos réponses. Je suis parfaitement d’accord sur le principe.
Mais ce qui m’amène précisément ici est le fait que le professionnel de santé qui est ici le service d’imagerie d’une clinique, ne sait/veut pas répondre à la question le prétextant qu’ils n’ont pas trace de ce qu’ils impriment (première version) et que produire un duplicata ne peut être fait que sur injonction de l’assurance maladie (2ème version et interlocuteur).

Et oralement on me dit qu’il y a forcément indiqué DE sans pourvoir me justifier pourquoi.
Alors que dans le premier IRM passé et correctement remboursé, je suppose que cela n’a pas été indiqué alors qu’il y avait bien dépassement.

Donc là où je demande votre aide sur 2 points :
1/ m’éclairer sur le régime de dépassement, qui visiblement dans un cas est un dépassement « autorisé » vu que remboursé. Ceci me permettrait de savoir ce qui cloche avec le second et de pouvoir argumenter avec la clinique
2/ J’ai déjà vu des cas où l’assurance maladie se mettait en relation avec le professionnel - ici cela me serait d’une grande aide pour vérifier ce qui doit l’être car à mon niveau, je n’y arrive pas avec la clinique.

Merci encore pour l’aide et l’interaction possible ici.

Bien cordialement

Bonjour SebCes,

Votre question nécessite une consultation de votre dossier. Or, dans le cadre de notre politique de confidentialité, toutes les questions impliquant un échange d’informations personnelles et un accès à votre dossier ne peuvent pas être traitées sur ce forum.

Le but est de protéger vos données personnelles. Je vous invite donc à contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui est la seule à pouvoir accéder à votre dossier.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous souhaite une bonne journée.

SebCes

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Bonjour Mél,

Je comprends. Donc c’est peine perdue car on vient de boucler la boucle : j’ai déjà posé ces questions deux fois via la messagerie Ameli, et deux fois j’ai eu des réponses qui ne collent pas du tout avec la question.

Je vais tenter ma chance une troisième fois mais sans le moindre espoir à ce stade.

Et donc une part ce la « solution » sera d’accepter de perdre 90€ sans raison explicite et de ne plus jamais remettre les pieds dans cette clinique. Pas très satisfaisant vous en conviendrez.

Merci pour vos messages, et et si à tout hasard un agent voyait cette discussion et pouvait se pencher sur le dossier, avec attention, merci d’avance.

DE

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Bonjour,
J’ai le même problème que vous depuis le mois de l’automne 2021 pour des consultations hebdomadaires chez un spécialiste que la CPAM codifie depuis cette date en « dépassement d’exigence » alors que ce n’est absolument pas le cas et que la codification pour mes consultations chez spécialiste était correcte jusqu’à l’été 2021. Je n’arrive pas à obtenir la rectification de mon dossier malgré de plusieurs messages à Ameli sur leur site et des courriers à la CPAM. J’ai saisi le défenseur des droits à ce sujet. L’affaire est en cours. D’après des messages que j’ai reçus d’Ameli suite à mes réclamations, il s’agirait d’ « un problème technique » de l’Assurance Maladie. Comme si nous devions subir leur problème ?
Peut-être qu’en les submergeant de réclamations de toutes parts nous arriverons, un jour, à obtenir ce qui nous est dû ?
Personnes concernées, tenez-nous au courant de vos interventions et indiquez-nous si vous avez obtenu un résultat.
Bon courage à nous tous pour arriver enfin, à la régularisation de notre situation qui est inadmissible et qui nous pénalise fortement au niveau financier.
A suivre.
PS : je précise que la mention DE ne figure sur aucune des ces feuilles de maladie. C'est une pure invention de la CPAM.

BugDNDE

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Bonjour,

Je vis le même calvaire depuis 2020 du à un bug informatique ou problème technique de l'assurance maladie ou plus précisement dans le système de transmission de l'assurance maladie.

Peu importe les professionnels de santé, dès lors qu'ils facturent un dépassement maitrisé (code DM), ce dépassement se "transforme" en dépassement pour exigence (DE) ou en dépassement non justifié (DN). Conséquence, ma complementaire santé de rembourse pas les dépassements codifiés DN ou DE, alors qu'ils remboursement en DM.

Lorsque je demande et obtiens un duplicata des feuilles de soins, celles-ci indiquent bien DM. Alors que ma mutuelle recoit elle DE ou DN...

Systématiquement apres chaque prestation avec dépassement, je passe des heures carrés avec l'assurance maladie, la mutuelle et le professionnel de santé, qui tous se renvoient la balle.

Mon modeste retour d'expérience après 3 ans et plus d'une dizaine de soins avec ce probleme :

  • Le probleme ne vient pas du professionnel de santé, car pour en avoir vu plusieurs dans des communes différentes le probleme reste le meme.
  • Le probleme ne vient pas de la teletransmission entre le professionnel de sante et l'assurance maladie, car si la carte vitale n'est pas passé et qu'une feuille de soin est déposée directement la mention DN/DE apparait par magie également in fine.
  • Le problème vient donc clairement de la télétransmission entre l'assurance maladie et la complémentaire santé, peu importe ce qu'en dit l'assurance maladie qui ne veut pas le reconnaitre.

Lorsque la problématique est soulevée par messagerie avec l'assurance maladie, 9 fois sur 10 la réponse est a côté de la question, et ne sert donc à rien. On le voit d'ailleurs également sur ce forum lorsque l'assurance maladie répond c'est généralement pour répondre à coté. Pourtant ma mutuelle m'a dit que ce problème était connu de l'assurance maladie.

Et surtout, 3 ans après le probleme est toujours là. Personne ne semble décidé à s'atteler à le résoudre.

Je lance donc une bouteille à la mer : si quelqu'un ici a ou a eu le meme souci et à trouver une piste pour le résoudre, je suis preneur. J'ai l'impression que peu de monde est touché, mais je comprends aux messages ci-dessus que je ne suis pas pour autant un cas isolé. J'aimerais donc comprendre qu'est-ce qui fait que nous sommes impactés, et comment résoudre cela une fois pour toutes.

Et si jamais un responsable du service informatique Ameli/Noemie qui passe par là peut prendre en charge ce sujet, je suis disponible pour echanger plus en détails et donner des exemples parmi mes historiques de remboursement.

Sabine

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Bonjour BugDNDE,

Nous sommes navrés des désagréments que vous rencontrez.

Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous trouverez la démarche à réaliser sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Je vous souhaite une bonne journée.

BugDNDE

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J’ai deja bien évidemment fait de nombreuses réclamations depuis 3 ans… encore une cette semaine.

Mais évidemment les lignes de bougent pas…

DE

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Bonjour BugDNDE,
J’ai subi ce même désagrément pendant des mois. Le problème vient effectivement d’un bug de télétransmission de l'assurance maladie à la complémentaire santé. J’ai écrit X fois à l’assurance maladie par la messagerie Ameli. J’ai toujours obtenu une réponse de la sorte : «j'ai le regret de vous informer que je ne peux donner suite actuellement à votre demande car des problèmes techniques m'obligent à surseoir à cette opération de régularisation. Nous reviendrons vers vous dès que possible.... » Aucune rectification n'intervenait, les réponses étaient toujours du même genre et les sommes non remboursées ne faisaient qu’augmenter au fur et à mesure de mes consultations chez le médecin concerné..
J’ai fini par envoyer une lettre AR au Directeur de la CPAM dont je dépends avec toutes les explications sur mon cas. Dans les 15 jours - 3 semaines suivants les données inexactes transmises à ma mutuelle ont été rectifiées et depuis mes remboursements sont redevenus corrects. Donc ?
Une autre solution peut être de saisir le délégué du Défenseur des droits (Défense des droits des usagers des services publics) de votre secteur.

Merci de nous informer de la suite de vos remboursements.
ABM

daruffro

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Bonjour,

Depuis janvier 2023, j'ai changé de mutuelle et me voilà dans cette situation, avec cette mention "dépassement pour exigence", qui ne sont pas remboursées par la mutuelle. Alors que les dépassement d'honoraires sont remboursés! La dernière réponse par mail c'est "nous n'avons pas de soins "dépassement pour exigence" !!! Le médecin me confirme que c'est le logiciel CPAM qui impose cette classification de "dépassement pour exigence".
S'agit-il d'une entente officieuse entre la CPAM & les Mutuelles (seule explication plausible!)? Plus rien me surprends aujourd'hui.
Sauf que les soins sont payés de ma poche alors que je devrais être remboursé. Et ce remboursement est impossible aujourd'hui à cause de ce logiciel de la CPAM. Et quand chaque centime compte, la façon de faire de la CPAM est abusé!

Maintenant, à qui dois-je m'adresser côté CPAM pour résoudre ce problème? Je ne suis pas le 1er cas, j'espère que vous avez un service de contact par rapport à cette problématique.

Merci.