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IRM et dépassement pour exigence

Bonjour,
J’ai passé 2 IRM le mois dernier dans 2 cliniques différentes.
Le premier, la transmission a été faite directement à la sécu puis mutuelle, et j’ai été complètement remboursé.
Le deuxième, à tarif équivalent, j’ai dû envoyer une feuille de soins et cette fois-ci je n’ai été remboursé que très partiellement. Cote mutuelle il apparaît « dépassement pour exigence ». Or je n’ai eu aucune exigence, et je suis très surpris que cela diffère du premier IRM.
Dans les deux cas il y avait un dépassement. Seul le mode de transmission a changé.

En l’état j’ai contacté la mutuelle qui me renvoie vers la sécu en me disant que la télétransmission reçu indique DE.
J’ai contacté la sécu qui me dit que ce qu’ils transmettent n’est que la recopie de la feuille de soin. Mais quand je souligne la différence de résultat, les réponses que je reçois sont toutes à côté du sujet hélas, je n’ai pas l’impression d’être lu, et surtout on ne me donne aucun élément qui m’aide à comprendre.
Quand j’appelle la clinique: la secrétaire est incapable de me dire ce qu’il y a sur la feuille de soin: c’est rempli automatiquement.
Les deux sont « secteur 2 ».

A noter que sur la même transmission sécu->mutuelle pour le deuxième IRM il y a aussi une consultation chez le généraliste qui apparaît hors parcours (oubli du remplaçant), laquelle faisait aussi l’objet d’une feuille de soin, envoyées ensembles.

Est-ce que quelqu’un aurais une piste en tête ? Une différence que je n’aurais pas vue ?

SebCes

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Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour SebCes,


Le remboursement est effectué par votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) conformément aux informations contenues sur la feuille de soins papier.


Si vous n'êtes pas d'accord avec ce remboursement, je vous invite à vous rapprocher une nouvelle fois de votre professionnel de santé qui seul peut vérifier l'exactitude des informations transmises. En cas d'erreur, ce dernier vous établira une feuille de soins rectificative à transmettre à votre CPAM pour une éventuelle régularisation de votre dossier.



Bonne journée.

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Elryn

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demandez la copie de la feuille de soins pour analyser cette dernière.

SebCes

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Bonjour et merci Elryn d’avoir répondu.
J’ai justement posé la question à la clinique. On m’a répondu qu’un duplicata ne pouvait être produit que sur requête de la sécurité sociale.
Ce que j’ai donc demandé dans la foulée via la messagerie Ameli. Hélas la réponse reçue n’avait rien à voir avec la demande : « vous avez bien reçu un remboursement »… ce que je savais, remboursement très partiel d’où ma démarche.
Du coup si vous savez comment réussir à obtenir une copie je suis preneur, je pense que cela aidera effectivement.

SebCes

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Bonsoir,

Merci pour vos réponses. Je suis parfaitement d’accord sur le principe.
Mais ce qui m’amène précisément ici est le fait que le professionnel de santé qui est ici le service d’imagerie d’une clinique, ne sait/veut pas répondre à la question le prétextant qu’ils n’ont pas trace de ce qu’ils impriment (première version) et que produire un duplicata ne peut être fait que sur injonction de l’assurance maladie (2ème version et interlocuteur).

Et oralement on me dit qu’il y a forcément indiqué DE sans pourvoir me justifier pourquoi.
Alors que dans le premier IRM passé et correctement remboursé, je suppose que cela n’a pas été indiqué alors qu’il y avait bien dépassement.

Donc là où je demande votre aide sur 2 points :
1/ m’éclairer sur le régime de dépassement, qui visiblement dans un cas est un dépassement « autorisé » vu que remboursé. Ceci me permettrait de savoir ce qui cloche avec le second et de pouvoir argumenter avec la clinique
2/ J’ai déjà vu des cas où l’assurance maladie se mettait en relation avec le professionnel - ici cela me serait d’une grande aide pour vérifier ce qui doit l’être car à mon niveau, je n’y arrive pas avec la clinique.

Merci encore pour l’aide et l’interaction possible ici.

Bien cordialement

Bonjour SebCes,

Votre question nécessite une consultation de votre dossier. Or, dans le cadre de notre politique de confidentialité, toutes les questions impliquant un échange d’informations personnelles et un accès à votre dossier ne peuvent pas être traitées sur ce forum.

Le but est de protéger vos données personnelles. Je vous invite donc à contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui est la seule à pouvoir accéder à votre dossier.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous souhaite une bonne journée.

SebCes

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Bonjour Mél,

Je comprends. Donc c’est peine perdue car on vient de boucler la boucle : j’ai déjà posé ces questions deux fois via la messagerie Ameli, et deux fois j’ai eu des réponses qui ne collent pas du tout avec la question.

Je vais tenter ma chance une troisième fois mais sans le moindre espoir à ce stade.

Et donc une part ce la « solution » sera d’accepter de perdre 90€ sans raison explicite et de ne plus jamais remettre les pieds dans cette clinique. Pas très satisfaisant vous en conviendrez.

Merci pour vos messages, et et si à tout hasard un agent voyait cette discussion et pouvait se pencher sur le dossier, avec attention, merci d’avance.