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Nature prestations

réglement prestation ne correspond pas à celui payé

Les2J

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Géraldine

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Bonjour Les2J,

Le montant facturé est supérieur à la base de remboursement de l'Assurance Maladie, le médecin que votre épouse a consulté a pratiqué un dépassement d'honoraires.

Je vous invite à consulter ce topic relatif au dépassement d'honoraire des médecins conventionné en secteur 2.

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Dépassements d’honoraires?
Retenue de franchises?

Si vous voulez qu’on vous éclaire il faut en dire plus

Les2J

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Bonjour,
Ma question est que ma femme à consulté un pneumologue le 13 11 2023, elle a payé par carte bancaire 36.95€.
Elle n'a jamais reçu de remboursement de la cpam, juste un remboursement de 16.95€ de notre mutuelle.
En consultant son compte améli, cette consultation est facturée 76.50€ avec une base de remboursement de 56.50€ et un montant versé de 39.55€ réglé au pneumologue.
Notre remboursement de 16.95€ correspond aux 39.55€ versé, mais ne correspond pas à notre règlement de 36.95€.
Pourquoi avoir réglé 36.95€ alors que la consultation est facturée 76.50€
Merci de votre réponse

Elryn

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Facture 76,50€
Base de remboursement 56,50€

Remboursement CPAM: 70% de 56,50€ soit 29,55
Remboursement de votre mutuelle: 30% de 56,50€ soit 16,95€
Reste à votre charge: 20€ (ce qui est la différence entre le montant facturé de 76,50 euros, et la base de remboursement de 56,50 euros)

Comme vous l’indiquez, vous-même, le montant facturé est supérieur à la base de remboursement. Cela s’appelle des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire que le Medecin facture plus que la base prise en compte pour le remboursement.
Vu que votre mutuelle n’a remboursé que les 30 % de sa partie, cela signifie qu’elle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, parce que votre contrat ne le prévoit pas ou qu’elle a fait une erreur.