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Condition ouverture droit nouvelle affectation ALD 100%?

Bonjour,
J’ai un énorme problème que je n’arrive pas à régler avec la CPAM.
Je m’explique : de novembre 2017 à octobre 2020 j’étais en arrêt indemnisé pendant 3 ans ensuite entre novembre 2020 et octobre 2021 je n’ai pas pu reprendre le travail du coup j’étais en arrêt non indemnisé.
Le 02/11/2021 j’ai une Ald 100% (pour un cancer) et là je reçois un courrier le stipulant que je n’ai pas les droits qui sont ouvert pour l’indemnisation de cette nouvelle ALD car je n’ai pas repris le travail pendant 1an.
Alors le service médical est de mon côté en stipulant et en envoyant des messages au services des indemnités journalières précisant que j’ai les droits qui sont ouvert car c’est une nouvelle affectation ALD et d’office chaque nouvelle Ald ouvre les droits aux indemnités journalières.
Mais le service administratif persiste a m’envoyer un courrier pour me dire que c’est un refus des ijs car pas de reprise d’1an donc pas de droits.
Svp pouvez-vous m’aider afin que ma situation se débloque.
J’ai le service médical qui a envoyé une nouvelle LM2A et ils ne veulent rien savoir.
Quelqu’un pourrait-il me dire si j’ai bien droit du fait que c’est une nouvelle Ald?
Merci d’avance

Ania

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Sophie

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Passionnée de séries TV. Piquée d'un soupçon de fantaisie. Et quelque peu gourmande.

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Bonjour Ania,

Je vous conseille de prendre connaissance de la réponse partagée dans ce topic relatif à la durée d'indemnisation d'un arrêt de travail

Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision prise par votre caisse, sachez que vous pouvez la contester en utilisant les voies de recours indiquées dans la notification reçue.

Nous comprenons les difficultés que vous exprimez et sommes navrés pour les désagréments occasionnés. Si vous le souhaitez, vous pouvez contacter la médiation de votre CPAM. Pour cela, je vous invite à consulter la rubrique "Comment saisir le médiateur ?" de notre site ameli.fr.

Je vous suggère aussi de vous rapprocher du service social de votre caisse primaire d'assurance maladie afin d'être accompagnée.
Les modalités pour contacter le service social sont décrites sur ameli.fr : "Le service social de l’Assurance Maladie, votre accompagnement social en santé".

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Sur le plan médical c'est sur, cette nouvelle ALD ouvre 3 ans d'ij indépendamment de la première

sur le plan administratif, dire "non" à cause de la reprise d'un an est erroné. Pour autant je ne garantirais pas que vous y avez droit. En effet vous étiez en arrêt non indemnisé les mois précédents cette nouvelle ALD, et je ne suis pas sûre que la CPAM doive remonter à novembre 2017.

Ania

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Bonjour Elryn,

J’ai été effectivement été en arrêt non indemnisé car je n’ai pas pu reprendre à l’issus des 3 ans, dans la circulaire ministérielle il est bien stipulé que si à l’issus des 3 ans il a des arrêts dans la continuité cela est considéré comme du travail assimilé.
Par contre le service médical m’as bien précisé qu’elle peu importe la situation avant l’adl, il se base sur le départ de la nouvelle ALD qui n’est pas en liaison avec les arrêts précédents.

Ania

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Bonjour,
En ce qui concerne l’arrêt non indemnisé c’est dans la continuité de la pathologie à l’issue des 3 ans, je n’ai pas pu reprendre et la circulaire ministérielle de 2015 le précise bien que les arrêts non indemnisés lié à la pathologie à l’issue des 3 ans est considérée comme tu travail assimilé.
Mais hormis tout cela le service médical me dit qu’il importe peu l’avant l’ado du fait que c’est une nouvelle Ald qui n’as rien à voir avec l’autre.

Marie

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Si vos arrêts sont toujours precrit en prolongation cela peut expliquer le refus.

Ania

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Marie non la continuité des arrêts concerne la période de novembre 2020 à octobre 2021 ensuite en novembre 2021 c’est une nouvelle affection en Ald 100%.

Elryn

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Le service médical n’est pas compétent sur le plan administratif.

Donc chaque ALD donne droit à 3 ans d’ij en effet ils ont raison et je vous l’ai dit aussi.

Le motif actuel de refus de la cpam n’est pas valable, cette année de reprise vaut pour une nouvelle période pour la même ALD.

Marie a évoqué une bonne piste. Votre premier arrêt pour le cancer a été fait en prolongation ou initial?

Ania

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Elryn, oui la nouvelle pathologie du 02/11/2021 est bien un arrêt initial.
Merci beaucoup pour votre réponse.
J’espère qu’un expert ameli pourra m’affirmer tout cela.

Ania

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C’est très compliqué pour moi car j’ai 4 enfants et cela fait des mois que je ne touche absolument rien, il me balade sans cesse, impossible d’avoir quelqu’un de compétent afin de débloquer mon dossier.
Je suis totalement démuni car il y a quelqu’un au service administratif qui s’obstine et ne veut pas appliquer la loi.
A part les télé conseillés au téléphone et le service médical qui est de mon côté je n’arrive pas à avoir un responsable.
J’espère avoir une réponse suite à la nouvelle LM2A envoyé par le service médical.

Elryn

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Écrivez au directeur et au médiateur

Ania

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Bonjour et merci Sophie,
J’ai de nouveaux éléments qui pourraient expliquer éventuellement mais qui ne sont encore une fois pas justifiées, je m’explique :

Le problème dans mon dossier c’est apparemment l’ouverture de droit pour la nouvelle ALD 100%.
J’ai appris par un agent de la CPAM que c’est une décision du médecin conseil pour la 1ere pathologie qui bloque, alors:
Du 16/11/2017 au 15/11/2020 je ai été indemnisé (1ere pathologie).
Du 16/11/2020 au 30/10/2021 (arrêts non indemnisés)
Du 02/11/2021 nouvelle ALD.
18/09/2020 décision médecin conseil (reprise de travail)
02/11/2020 modification décision médecin conseil (validation poursuite arrêts de travail).

En 2022 le service médical a été interrogé par le service administratif concernant la décision du médecin conseil.
Le 01/04/2022 le service médical a renvoyé la décision favorable du médecin conseil à la poursuite des arrêts de la 1ere pathologie.

Dans mon cas il n’y a pas à ce jour de décision négative concernant les arrêts que ça soit pour la 1ere pathologie ou la 2eme.
Toute nouvelle affection ALD ouvre les droits pour 3 ans (ça tout le monde est d’accord)
Le fait que le médecin conseil a validé la poursuite des arrêts non indemnisés ( ce st considéré comme du travail effectifs)
Dans les 2 cas j’ai les droits qui sont ouvert et le service médical a raison.
Pourquoi le service administratif s’acharne je ne sais pas.
J’ai là responsable du service médical qui a mit une annotation dans mon dossier afin d’expliquer tout cela au service administratif.

Ma question à l’expert de la CPAM :

Une nouvelle ALD ouvre de nouveaux droits?
(Je ne parle pas de réouverture de droit pour la 1ere pathologie).

Même si entre les 2 Ald je n’ai pas repris et été en arrêts non indemnisés, c’est considéré comme du travail assimilé ? ( selon la circulaire ministérielle de 2015)

Nous sommes bien d’accord que dans les 2 cas j’ai bien les droits qui sont ouvert.

Merci mille fois pour vos réponses.

Bonjour Ania,

Chaque journée, au cours de laquelle l'assuré s'est trouvé dans l'impossibilité de travailler et a bénéficié d’une indemnisation pour :

- maladie (sauf pour les arrêts indemnisés au titre du maintien de droits) ;

- journée d’incapacité de travail reconnue par le médecin conseil pour des assurés ayant épuisé leurs droits aux indemnités (fin des 3 ans ou forclusion 360 IJ), à condition que l'arrêt initial n'ait pas été indemnisé au titre du maintien de droit ;

- indemnités journalières pendant une cure thermale (sauf pour les arrêts indemnisés au titre du maintien de droits) ;

- maternité – paternité - adoption (sauf pour les arrêts indemnisés au titre du maintien de droits) ;

- allocation journalière maternité versée aux femmes dispensées de travail lorsqu'il s'agit d'un travail pénible ou de nuit ;

- invalidité ;

- indemnités en AT / MP ;

équivaut à 6H de travail salarié ou à 6 fois la valeur du SMIC horaire au 1er janvier qui précède la période de référence. Une journée indemnisée en temps partiel thérapeutique équivaut au nombre d’heures journalier prévu dans le contrat de travail initial.

L'assuré peut bénéficier des prestations en espèces au titre d’une affection de longue durée exonérante ou non exonérante pendant une durée maximale de 3 ans qui est calculée de date à date pour chaque affection, à partir du 1er arrêt en rapport avec cette affection et quels que soient le nombre et la durée des interruptions de travail intervenues au cours de cette période de 3 ans (y compris les périodes de maintien de l’indemnité journalière pour reprise à temps partiel thérapeutique inférieures à 1 an).

Lorsque le service médical fixe une première interruption de travail (PIT) pour une nouvelle affection de longue durée (donc une nouvelle période de 3 ans) alors qu'une 1ère affection est déjà en cours d'indemnisation, votre caisse continue à vous verser les indemnités pour la première affection jusqu'à la fin des 3 ans et enregistre la deuxième affection. Si à l'issue des 3 ans, l'arrêt est toujours en cours, il doit être imputé à la 2ème affection.

Comme précisé par notre expert Sophie, je vous invite à contacter la médiation de votre caisse.

Bonne journée.