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Remboursement Sécu+mutuelle à 200% ?

Bonjour.
J'ai eu un examen Scanner des coronaires par un cardiologue.
La facture =150 € (Dont 29,99 de BR SS - taux 100%
Ma mutuelle = option de 200%
Ma mutuelle ne me rembourse que 23,43 € ( 200% x 29,29 = 58,58 > 80% x 29,29 = 23,43 €)
Sous prétexe que le cardiologue - Bien que conventionné secteur 2 - n'a pas signé le contrat d'accès aux soins ?
Questions :
Comment peut-on savoir qu'un spécialiste conventionné secteur 2 n'a pas signé ce CAS ? (sur Améli = pas renseigné).
Le rendez vous de ce cardiologue n'était possible QUE par doctolib = rien d'indiqué = pas normal
Qu'en pensez-vous ?

cemoibb

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Bonjour cemoibb,

Un professionnel de santé conventionné secteur 1 applique les tarifs qui sont fixés dans la convention médicale sans dépassement d'honoraires (sauf en cas de demandes particulières du patient).

En revanche, s'il est conventionné secteur 2 et qu'il n'adhère pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), il fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer des dépassements d'honoraires.

Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pratique des dépassements modérés.

Grâce à l'annuaire santé d'ameli, vous pouvez vous renseigner sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé que vous êtes amenée à consulter.

Pour toute précision complémentaire, je vous invite à contacter un conseiller de votre caisse primaire d'assurance maladie, (CPAM) depuis l'Espace d'échanges de votre compte ameli ou par téléphone au 36 46.

Bonne journée.

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Elryn

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L’annuaire d’améli précise bien si c’est

  • secteur 1
  • secteur 2
  • secteur 2 avec option tarifaire OPTAM => le fameux CAS

Quant à ce qu’indique Doctolib ce n’est pas du ressort de la cpam.

cemoibb

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A Elryn

NON - pas d'accord = Je viens encore de vérifier > Dans annuaire santé > quand on cherche un praticien > on obtient un renseignement = Pour le Docteur cardiologue que je cherche =

Juste = Honoraires libres et conventionné secteur 2


Il n'y a pas ce que vous dites concernant la mention avec OPTAM ou pas !

Vérifiez vous même pour le Docteur Laurent MACRON - de Ambroise Paré à Neuilly sur seine - J'ai été obligé d'aller à cette clinique (pour un examen le plus proche), et j'ai pris RdV avec ce Docteur sur Doctolib - De plus ce n'est pas lui qui m'a reçu, mais son remplaçant - Néanmoins la facture (150€ avec 120 € de dépassement) est au nom de [Données masquées] . Je n'ai jamais été informé AVANT l'examen de ce dépassement = Est-ce bormal ?

[Cette publication a été modifiée afin qu'elle ne contienne plus de données personnelles]

Elryn

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Oui justement ce n'est pas indiqué avec OPTAM donc ils n'ont pas signé l'OPTAM...

Le médecin doit afficher ses tarifs et son secteur et si il a signé l'OPTAM dans sa salle d'attente. C'est la seule obligation qu'il a.

De votre côté, vous avez un contrat avec une mutuelle pour les dépassements et la part mutuelle, c'est à vous de connaitre les conditions du contrat que vous avez souscrit et de vous assurer que les médecins que vous choisissez rentrent dans les clous de votre contrat.

cemoibb

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A l'attention de Elryn
"Oui justement ce n'est pas indiqué avec OPTAM donc ils n'ont pas signé l'OPTAM...
Le médecin doit afficher ses tarifs et son secteur et si il a signé l'OPTAM dans sa salle d'attente. C'est la seule obligation qu'il a."
Alors là - belle pirouette pour avoir raison !
Ce n'est pas indiqué > donc pas signé ! on se fou du monde !
Je rappelle que j'ai pris ce rdv par DOCTOLIB > et demeurant dans Loiret > evidemment je n'ai pas vu les tarifs affichés !
J'ai du trouver un rdv de scanner coronaire très vite (Orléans = 03/01 et Massy = 09/11) comme c'était urgent > je me suis rabattu sur un centre qui pratiquait ce scanner coronaires.
Je viens de voir sur "service public" que j'aurais du recevoir une devis - obligatoire si dépassement > 70€ = pas respecté ! ALORS ?

Elryn

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Alors vous avez toujours tort sur

  • l’affichage ameli. En effet: pas indiqué = pas signé. Comme pour toute option pour tout et n’importe quoi. Par exemple une Tv vous indique ce qu’elle fait et non ce qu elle ne fait pas. Un médecin indique la spécialité qu’il fait pas celle qu’il ne fait pas etc etc.
  • Donc oui pas affiché = pas signe. Quand c’est signe c’est écrit.

    Idem pour la salle d’attente et ses tarifs, ce sont ses obligations.

    Concernant le devis, c’est peut être une obligation de leur part mais en tout cas pas une qui concerne la cpam.

    Je pense que vous cherchez un responsable sur une situation où vous l’êtes également.

    Ce qui est sur c’est que la cpam en tout cas n’est pas responsable et que ce genre de conflit n’est pas de son ressort mais éventuellement de celui du conseil de l’ordre

cemoibb

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Bon je laisse tomber sur ce forum ! A toutes fins utiles pour les autres patients !

Je me refère à AMELI : "Dépassement d'honoraires : Un devis dès 70€.
Depuis le 1er Février 2009, en cas de dépassement d'honoraires, une information ECRITE PRALABLE doit être remise au patient dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70€, ...".
J'ai eu au téléphone leur secrétariat > ils admettent qu'il y a une lacune, avec la prise de rdv par Doctolib. J'aurais du recevoir un document par la poste.
J'ai saisi la CDU (Commssion Des Usagers de la clinique) pour leur soumettre ce problème ! (Non respect de la procédure).