l'Assurance Maladie

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REFUS - Début de grossesse antérieur à la date d'entrée dans un régime de sécurité sociale

Bonjour,

Mon épouse est entrée sur le territoire français en provenance d'un état hors UE avec un VISA D (conjoint de français) le 05/10/17.
Nous avons appris en Février qu'elle était enceinte et la date estimée de conception est le 05/01/18. Elle a demandé le 20/02/18 son inscription au régime sociale (alors qu'elle avait officiellement les pleins droits depuis le 05/01/18) - 3 mois de séjour en France).
Après de longs mois d'attente pour obtenir la vignette OFII (soucis d'impression apparemment !!!), elle a enfin pu obtenir sa couverte sociale de base ainsi que sa carte vitale.
Néanmoins, suite à l'envoi de sa déclaration de grossesse, elle a reçu un courrier l'informant du refus de prise en charge de sa grossesse pour cause de début de grosses antérieur à la date d'entrée dans un régime de sécurité sociale. Nous avons pourtant suivi toutes les démarches dans l'ordre et surtout les conseils avisés des divers employés de la CPAM de Paris.

Après un premier recours, un nouveau refus nous a été indiqué.
Le résultat, la couverture des divers frais est uniquement partielle et mal-remboursée alros qu'à partir du 6e mois tout devrait être pris en charge à 100%.

Ma question est simple: Pouvez-vous me dire sur la base de quel texte de loi ou sur la base de quelle règle, l'agent de la CPAM a-t-il refusé cette demande? A chaque fois, ils se contentent juste d'indiqué leur réponse sans la motiver, ce qui serait un minimum.

Mon incompréhension est encore plus grande, surtout qu'autour de nous, nous voyons nombre de cas où certaines femmes enceintes qui sont en situation irrégulière et qui n'ont aucune couverture sociale obtiennent une prise en charge intégrale des soins et souvent mêmes des aides sociales.
Merci par avance, je n'ai trouvé de réponse nulle part sur votre forum et aucun agent n'a été capable de me renseigner au 3646.

Yugovik

Yugovik

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Bonjour Yugovik,

Concernant l’ouverture des droits aux frais de santé maladie et maternité, l’article L111-1 du code de la Sécurité sociale (CSS) pose le principe suivant : « La sécurité sociale assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille ».

En conséquence, même si la date présumée de grossesse est antérieure à la date d’arrivée en France ou à la date d’ouverture du régime de sécurité sociale, le droit à la prise en charge des frais de santé maladie et maternité est ouvert dès lors que les conditions de stabilité et de régularité de séjour sont remplies (article L160-1 du CSS).

Vous avez la possibilité de saisir la conciliation de votre caisse primaire d'assurance maladie. Vous retrouverez les modalités de saisine sur ameli.fr, dans la rubrique "Comment saisir le conciliateur ?".

Je vous souhaite bon courage dans vos démarches.

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