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Question en attente de réponse

Pb de remboursement Mutuelle

Bonjour,

Je vous expose mon souci en espérant que quelqu'un pourra m'aider. Je dois subir une opération de la cataracte (œil droit) d'ici peu. Ayant une perte importante, mon chirurgien me propose un implant ayant déjà une correction. Cette implant (implant torique Eyhance Simplicity II) est donc plus cher mais une part est bien remboursé par la sécu. Le secrétariat m'a donc fait part d'un devis que j'ai envoyé à ma mutuelle. Sur le devis est indiqué le nom de l'implant ainsi que le montant total, le montant prise en charge par la sécu ainsi que le montant restant.

Mon problème est que ma mutuelle refuse de prendre en compte le devis car il manque apparemment le code prestation de l'acte. Le secrétariat de mon chirurgien m'indique qu'il y a bien un code correspondant à l'acte pour la cataracte (BFGA427) mais aucunement pour l'implant en lui même. La mutuelle me soutiens de son coté qu'il faut forcement un code acte. Le secrétariat du médecin ne comprend pas non plus car ma mutuelle est la seule a refusé leur devis.

J'ai contacté a CPAM qui m'indique qu'en effet il y a bien un code acte pour les implant qui serait apparemment LPP suivi d'un n°. J'ai de nouveau rappelé le secrétariat du chirurgien qui s'est renseigné auprès du service facturier de la clinique et eux indique que ce code LPP n'existe plus depuis longtemps.

Du coup je suis un peu perdu dans tout ça, je ne sais plus quoi faire et je me fait opérer dans 1 semaine :(

philemon

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Réponses

Géraldine

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Bonjour philemon,

Nous ne pouvons répondre sur ce forum, que sur des questions réglementaires concernant l'Assurance Maladie.

N'étant pas habilité à vous fournir de renseignements à ce sujet, je vous invite à contacter l'organisme compétent, à savoir votre organisme complémentaire.

Je vous souhaite une bonne journée.

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philemon

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Bonjour Geraldine, vous indiquez que vous ne pouvez répondre sur ce forum qu'à des questions règlementaire concernant l'Assurance Maladie. Je comprend très bien mais c'est justement ma question, règlementairement parlant, quel est le code acte qui correspond à un implant torique pour une cataracte ? que prévois l'assurance maladie pour ce type de cas ?

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philemon
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Géraldine

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Au vu de la situation que vous me décriviez, il semble que le médecin, qui peut vous renseigner au sujet du code acte en fonction de sa pratique, vous a déjà informé à ce propos. 

C'est la raison pour laquelle je vous invite à faire le point avec votre mutuelle.

Vous trouverez tous les codes actes sur la Classification commune des actes médicaux (CCAM).

Je vous souhaite une bonne journée. 

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philemon

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Eh bien justement c'est tout le problème, mon médecin m'indique qu'il n'existe qu'un code CCAM (BFGA427) et rien d'autre et ma mutuelle m'indique qu'il dois y avoir un autre code correspondant pour l'implant. Donc si mon médecin et ma mutuelle ne sont pas d'accord sur ce sujet j'aurai aimé savoir ce qu'en dit l'assurance maladie.
Est ce que l'assurance maladie dit que le code CCAM englobe la chirurgie + l'implant ou est ce que l'assurance maladie dit qu'il y a un code acte pour la chirurgie et un second code acte pour l'implant.
C'est pour ça que j'ai posé la question sur le forum AMELI

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philemon
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Géraldine

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Le code BFGA427 concerne bien l'acte de chirurgie.

Concernant l'implant, la prise en charge et le code de chaque implant est en effet recensé dans la liste des produits et prestations (LPP). Je vous recommande donc de faire à nouveau le point avec le praticien qui a établit le devis.

Je vous souhaite une bonne journée. 

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philemon

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Alors j'ai pris la peine de contacter la CPAM au 3608. la personne n'avais pas l'information mais elle m'a donné le n° 3646 qui est la ligne pour les professionnel de santé. Le secrétariat du médecin les a donc appelé et la personne de la CPAM leur a indiqué que les code LPP n'existait apparemment plus depuis des années pour ce type d'implant

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philemon

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Bon bah finalement j'ai eu une réponse de ma mutuelle (qui va bien prendre en charge une partie), pour ceux qui aurais le même souci que moi. Voici la réponse

"Le code acte utilisé semble celui énoncé sur le devis. Le montant de la lentille s'ajoute directement sur celui-ci."

Donc finalement le code acte "BFGA427" suffit et il inclus le montant de la lentille. Donc pas de code LPP

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philemon
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