l'Assurance Maladie

Rechercher dans le forum

Cette question a été résolue

CCS et mutuelle d'entreprise obligatoire, est-ce possible d'avoir les 2 ou de résilier la CSS? Quelles démarches faire?

Bonjour, je suis CPAM + CSS pour 4personnes à compter du 01/11/20.Depuis le01/11, mon mari a un nouveau travail avec mutuelle d'entreprise obligatoire et dont les ayant droits sont également couverts sans surplus.
Il était MSA et a fait la demande de mutation MSA vers CPAM, courrier reçu en date du 03/11 à la CPAM.

Nous aurions aimé résilier la CSS pour n'être que sur sa mutuelle d'entreprise, plus avantageuse.

  • Peut-on résilier la CSS ? Quelles sont les démarches ? Quels délais pour que ce soit effectué ?
  • Comment se passe le remboursement?
  • Si l'on ne peut pas résilier la CSS, la télétransmission se fera vers la CSS d'office (ce que j'ai lu de vos réponses). La mutuelle d'entreprise est-elle en droit de refuser de compléter le remboursement de la CSS?
    Nous avons eu rdv le 09 chez l'ophtalmo et 2d'entre nous avons besoin de lunettes.
    La mutuelle d'entreprise sera + avantageuse que la CSS.
    Comment faire car l'opticien va envoyer à la CPAM qui va envoyer à la CSS et non à la mutuelle d'entreprise ?
    Il faudra que j'envoie ensuite le décompte à la mutuelle mais vont-ils accepter de rembourser si la CSS a déjà rembourser une partie?
    Y a t'il possibilité que ce ne soit pas transmis à la CSS?
    De même ma fille a besoin de soin orthodontie avec 300€ à charge par trimestre non remboursés par la CSS mais remboursés par la mutuelle d'entreprise, comment faire pour que ce ne soit pas envoyé à la CSS?
    La radiation à la CSS serait tellement plus simple...

    Merci.

licornesoDH

  • 1 question posée
  • 3 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour licornesoDH,

Le droit à la complémentaire santé solidaire ne peut être interrompu avant l'échéance de la période d'un an.

Je vous précise cependant que même si votre conjoint a une mutuelle d'entreprise obligatoire, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire. Quel que soit sa date d'embauche, vous pouvez être dispensé d'adhésion auprès de l'organisme complémentaire proposé par votre employeur.

Si toutefois vous souhaitez souscrire auprès de cet organisme, vous pouvez également être bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire. La mutuelle d'entreprise devient alors une seconde complémentaire qui vise à compléter les remboursements effectués au titre de la complémentaire santé solidaire si besoin. Il n'est pas possible de renoncer aux droits à la complémentaire santé solidaire avant la date de fin de cet accord.

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter sur ameli.fr, la rubrique intitulée "Complémentaire santé".

Bonne journée.

Ce post vous a-t-il été utile ?

57% des internautes ont trouvé cette réponse utile

Autres réponses

licornesoDH

  • 1 question posée
  • 3 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour, merci pour votre réponse.

Nous ne souhaitons pas supprimer la mutuelle d'entreprise, celle-ci étant bien plus intéressante que la CSS. Nous ne renouvellerons pas la CSS l'an prochain donc.

Malheureusement, nous n'aurions pas fait de demande si nous avions su mais le contrat de travail a été signé après la demande de CSS. (Les 2 commençant le même jour).

Dans les fait, cela va donc être ainsi, pouvez-vous me confirmer svp :

  • La CPAM (ou MSA, mon mari a fait une demande de mutation MSA vers CPAM dans le cadre de son nouveau travail et est en attente que ce soit fait) va rembourser la part sécu.
  • La CPAM (ou MSA) va faire la télétransmission à la CSS (Adréa) qui va rembourser la part mutuelle au minima. (30% de la base sécu)
  • S'il reste un surplus, j'envoie le décompte CPAM à la mutuelle d'entreprise OU j'envoie le décompte CPAM + le décompte CSS à la mutuelle d'entreprise ? (Question 1)

Si oui, comment cela se passe ensuite ?
La mutuelle d'entreprise fait elle même la déduction de ce que la CSS a payé ?
A t'elle le droit de me dire "non on ne vous rembourse pas la différence parce qu'il y a déjà eu un remboursement dessus", même si elle couvre mieux et donc peut couvrir la différence? (Question 2)

  • Faut-il prévenir la mutuelle d'entreprise qu'on a la CSS ? (Question 3).

Dans les fait, pour tous les soins de base, pas de soucis d'être remboursée par la CSS.
Mais là ma fille et moi avons des lunettes à faire, la mutuelle d'entreprise va nous permettre d'avoir un meilleur remboursement.
De même, ma fille a besoin d'un appareil dentaire, avec la CSS il me reste près de 300€ à charge par trimestre, avec la mutuelle d'entreprise 0€ à ma charge! La différence est énorme pour moi!

J'ai bien compris qu'on ne pouvait pas changer la télétransmission pour que celle-ci soit la mutuelle d'entreprise et non la CSS mais du coup, la CSS va rembourser la base (cad pas grand chose pour ce qui est lunettes et orthodontie), je voudrai être sûre que la mutuelle d'entreprise n'a pas le choix que d'accepter de rembourser le restant dû (si pris en charge) malgré que la base soit déjà remboursée par la CSS (je sais pas si mon message est clair, désolée)? (Question 4)

Pour l'orthodontie, j'envoie le devis à qui ?
A la CSS + à la mutuelle d'entreprise ?
A la mutuelle d'entreprise uniquement ?
A la CSS uniquement et ensuite le décompte remboursement de la CSS à la mutuelle d'entreprise (celle-ci va me dire qu'elle ne peut rembourser puisqu'elle n'a pas accepté de devis non?)
Concrètement comment faire svp ? (Question 5)

Merci,
bonne journée.

  • 3307 réponses publiées

Tiphaine, jeune maman active et moderne. Aime les moments en famille et les sortie...

Voir le profil

Bonjour licornesoDH,

Je vous invite à lire ce topic sur le cumul de la Complémentaire santé solidaire et de la mutuelle d'entreprise, la réponse s'applique également à votre cas.

Bonne journée.

licornesoDH

  • 1 question posée
  • 3 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour, merci Tiphaine pour votre réponse mais le lien ne répond aucunement à mes questions, même pas à une seule... Cela dit que l'on ne peut pas résilier la CSS et qu'on peut cumuler la CSS et une mutuelle et la marche à suivre pour faire la télétransmission de la CSS. Rien que je n'ai demandé! Laetitia m'a répondu à cela et pour la télétransmission, elle est déjà effective et j'ai imprimé l'attestation.

Justement, je demande des infos pour quand on ne veut pas utiliser la CSS, du moins, quand on souhaite que la mutuelle d'entreprise couvre ce que la CSS ne rembourse pas....
Vous répétez que la mutuelle d'entreprise peut venir en complément mais je ne trouve aucune information sur les démarches à effectuer! TOUT SIMPLEMENT, comment on fait dans les faits réels ?!

Je réitère donc mes questions :

  • Si l'on sait que la CSS ne va pas assez rembourser mais que la mutuelle d'entreprise oui, comment fait-on concrètement ?
  • On envoie uniquement le décompte CPAM à la mutuelle d'entreprise ou le décompte CPAM + le décompte CSS à la mutuelle d'entreprise?

    (inutile de m'envoyer vers une réponse qui dit qu'il faut présenter l'attestation CSS au praticien ou mettre à jour la carte vitale pour la télétransmission vers la CSS, ça je sais mais justement, je ne peux pas bloquer le remboursement CSS, TOUS vont forcément passer par la CSS, or certains seront mieux remboursés par la mutuelle d'entreprise!)

    • La mutuelle d'entreprise a t'elle le droit de refuser de compléter le remboursement si celui-ci a déjà été rembourser EN PARTIE (et non en totalité bien évidemment!) par la CSS?
    • Prenons un exemple d'une dépense de 150€ dont 50€ de frais de dépassement d'honoraires.
      La sécu rembourse 70% de la base, la base est de 100€ : donc 70€
      La CSS va rembourser alors 30€. Restant à ma charge 50€.
      Or avec la mutuelle d'entreprise couvre les dépassement d'honoraires et m'aurait remboursé 30€ + 50€ de dépassement.
      Restant à ma charge 0€.

      Concrètement c'est cela que je demande, comment ca se passe dans ces cas là où la mutuelle d'entreprise est plus avantageuse:

      • quelles démarches faire?
      • Puisque la télétransmission ne se fait que vers la CSS.

        • la mutuelle d'entreprise peut-elle refuser de rembourser le complément (dans mon exemple les 50€ non remboursés par la css) sous prétexte qu'on a déjà une mutuelle (la css) ?
        • faut-il prévenir la mutuelle d'entreprise qu'on a la CSS ou pas besoin?
        • Pour faire de nouvelles lunettes, comment cela se passe t'il ? Souhaitant utiliser la mutuelle d'entreprise en + de la css (ou à la place, mais j'ai bien compris que ce n'était pas possible!)?
        • Pour les soins orthodontie, à qui envoie t'on le devis ?
        • A la CSS ou à la mutuelle d'entreprise (sachant que le remboursement va directement passer par la télétransmission CSS )
          OU
          A la CSS + à la mutuelle d'entreprise.

          Je n'ai pas l'impression d'avoir des questions non françaises....Et pourtant votre réponse répond à tout sauf à une seule de mes questions....
          Je ne comprends donc pas ? J'ai déjà lu en plus le post du lien, j'ai lu plein de posts avant de mettre les 2 miens, parce que justement je ne trouvais aucune réponse.... Clairement c'est comme ci je vous avez demandé si je pouvais acheter du pain en supermarché et que vous m'aviez répondu "oui vous pouvez acheter du fromage pour votre pain en supermarché"... C'est gentil, mais cela ne répond à aucune de mes questions, même pas une!

          Clairement j'ai un devis orthodontie en attente et je ne sais pas que faire :

          • si je peux avoir un remboursement de la mutuelle d'entreprise, ma fille aura un appareil.
          • si je ne peux pas, il m'est impossible de sortir 300€ par trimestre en ce moment, elle n'en aura donc pas
          • Or c'est très pénalisant car la mutuelle d'entreprise couvre ses dépenses mais je ne sais même pas comment faire pour demander un remboursement vu qu'il va être envoyé automatiquement à la CSS!

            Bien cordialement.

Virginie

  • 3399 réponses publiées

Au contact des assurés tous les jours, le compte ameli n'a plus de secret pour moi...

Voir le profil

Bonjour licornesoDH,

Comme indiqué plus haut, la mutuelle d'entreprise devient une seconde complémentaire qui vise à compléter les remboursements effectués au titre de la complémentaire santé solidaire si besoin.

Pour toute question portant sur le fonctionnement de cette mutuelle d'entreprise et ses modalités de prise en charge, je vous invite à contacter directement cet organisme.

Pour toute question portant sur le fonctionnement de votre Complémentaire santé solidaire, je vous invite à contacter l'organisme en charge de la part complémentaire.

Bonne journée.

Cerisefleure

  • 0 question posée
  • 30 réponses publiées
  • 2 meilleures réponses

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,

Pour ce qui ne sera pas pris en charge par la CSS, j'enverrais les documents suivants:

  • la facture acquitté avec votre reste a charge, la part secu et la part css.
  • les decomptes de sécurité social et si besoin les decomptes de votre mutuelle css (normalement vous devrez pas en avoir besoin si la css est bien connectée car ça doit apparaître sur les decomptes de la secu).

Pour ce qui est du devis, vous envoyez déjà a la css puis le devis css a la mutuelle d'entreprise pour savoir si une prise en charge peut être faite sur le reste a charge.

Pour la connection, c'est la css qui prime et donc pas de possibilité de connexion avec la mutuelle d'entreprise de votre conjoint. Pour le coup il n'y aura pas de tiers payant via la mutuelle de votre conjoint.

Par contre, à vérifier mais il me semble que les médecins n'ont pas droit de prendre des dépassements d'honoraires pour les personnes avec des contrats css. Enfin si c'est toujours la procédure A (la secu fait l'avance de frais part mutuelle et part secu et ensuite elle récupère les sommes auprès des mutuelles).

La css ne prend pas en charge la chambre particulière mais si la mutuelle de votre conjoint la prend, vous pourrez en bénéficier par le biais de la mutuelle d'entreprise de votre conjoint. Il faudra bien faire la demande de prise en charge à la mutuelle d'entreprise.

licornesoDH

  • 1 question posée
  • 3 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour, merci Cerisefleure, après 3 mois à batailler pour avoir une réponse (soit une réponse "automatique" ne répondant pas vraiment, soit se renvoyer la balle entre les organismes), c'est finalement la secrétaire de me le dire : avec la cmu, ils font un tarif spécial et donc je n'ai rien de plus de ma poche, il n'y a pas de dépassement d'honoraires, avec une mutuelle normale il y a dépassement^^.
J'attends de voir comment cela se passe côté lunettes, l'opticienne m'a dit qu'il faudra envoyer la facture à la mutuelle d'entreprise qui remboursera sa part en tenant compte du remboursement sécu et css (9 cents ou quelque chose du genre) et qu'ils encaisseraient mon chèque après remboursement... We'll see....
Si mon message peut aider certains....

Cerisefleure

  • 0 question posée
  • 30 réponses publiées
  • 2 meilleures réponses

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,

Oui effectivement avec la cmu il y a des tarifs d'orthodontie qui permettent de ne pas avoir de reste a charge.
Apres c'est vous qui choisissez si vous voulez avoir un truc économique et sans reste a charge ou un truc plus esthétique mais avec du reste a charge ;).
Mais ils auraient du vous le dire direct chez le praticien au lieu de vous faire galerer @@.