l'Assurance Maladie

Cette question a été résolue

Conflit d'intérêt entre exonération du ticket (par la sécu) et remboursements de dépassements (par la mutuelle) ?

Bonjour,

J'ai bien pris la peine de vérifier si ma question aurait déjà trouvé réponse mais n'ai pas trouvé l'exacte situation analogue.

Voilà mon problème. En janvier j'ai changé de mutuelle pour qu'elle me couvre à 150% sur des futurs frais de dépassements d'honoraires (RDV médicaux prévus). Ce spécialiste a adhéré à l'OPTAM et est en secteur 2.

Je suis en ALD donc exonéré du ticket modérateur avec un taux de remboursement de 100% de la sécurité sociale (cette situation m'est évidente lorsque je vais voir mon généraliste de secteur 1 et aucun avancement de frais, elle le fait directement par le biais de la carte Vitale)

Quand je vais voir ce spécialiste, toujours un taux à 100% mais il applique des dépassements d'honoraires. Ma part avancée est tantôt de 10€ tantôt de 18.30€ (selon la consultation ou l’acte médical)

Cette part donc la mutuelle refuse pour l'instant de me la rembourser. J'ai apporté mes documents par leur site internet et j'ai reçu un courrier réponse qui me signifie que ma demande est « incomplète » et que je dois transmettre les "factures acquittées et détaillées".

Mon médecin m'a donc donné ses feuilles de soins (car pour un médecin c'est cela) mais dessus est décrit les actes médicaux et ses honoraires, pas ce que je paie (j'ai cru lire quelque part que la facture telle qu'elle est demandée peut être fournie...seulement en tant que reçu du ticket modérateur...dont je suis exonéré comme dit précédemment). Je ne peux donc leur fournir que les feuilles de soins accompagnées des décomptes de la sécurité sociale (ils me disent qu'ils n'ont aucun retour alors qu'il y a la télétransmission active !) et de mes opérations bancaires qui est l'une des preuves d'acquittements existantes et valables.

Étant donné mes moyens (RSA) en fait je suis éligible à la CMUC mais je voulais au moins m'émanciper des aides en ce qui concerne la mutuelle. Et bien il semble qu'en fait je ne peux y échapper (le tableau du contrat de la mutuelle semble aller dans le sens d’un ticket modérateur qu’elle doit gérer elle-même pour faire marcher le 50% en plus)

Je vais donc leur envoyer un message leur demandant la somme totale avancée depuis 3 mois et de clarifier la situation (au niveau de la loi) mais je n’ai rien vu qui parle de « conflit » et « impossibilité » de se faire rembourser des dépassements d’honoraires par une mutuelle derrière.

Soit il y a une loi que j’ignore et auquel cas ils doivent me le dire franchement pour passer à la CMUC (en me changeant en garantie CMUC et arrêter de payer une cotisation pour rien) soit c’est juste un imbroglio avec la sécurité sociale alors que rien l’en empêche et dans ce cas j’irai jusqu’au bout pour récupérer cet argent dû.

J’aurais mieux fait de pas la prendre et en plus ce médecin me dit qu’avec la CMUC je n’aurais eu aucun dépassement d’honoraires…je n’en savais strictement rien, il ne m’en a jamais informé. Ce statut ALD qui en plus maintenant est quasiment à retirer (car en rémission) me bloque tout.

Merci pour vos explications d’éclaircissement qui confirmeront la position de la mutuelle de ne pas me rembourser ou la mienne dans cette attente.

SebC

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Elryn

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Bonjour

votre mutuelle est tout à fait dans la possibilité de vous rembourser les dépassements d'honoraires même en ALD.

Si vous avez un taux garanti à 150% par cette mutuelle, ca signifie qu'elle vous rembourse les dépassements d'honoraires à hauteur de 50% des bases sécus.

Par exemple pour une consultation à 25€

la CPAM vous rembourse 25e (vu que vous êtes en ALD) et la mutuelle rembourse jusqu'à 12,50€ (150% du tarif sécu entre la CPAM et la mutuelle).

En ce qui concerne le remboursement auprès de cette dernière, votre médecin doit vous établir une FACTURE et non des feuilles de soins.

Il met ses coordonnées (nom, adresse, numéro ADELI) comme sur une ordonnance par exemple, la date des soins, le détail des soins, le montant que vous avez payé, le montant remboursé par la sécu.... Tout simplement.

Cela étant si votre mutuelle est connecrtée à votre dossier CPAM, elle devrait traiter cela automatiquement...

Cordialement

Commentaire de Mél, expert ameli :

Merci Elryn pour cette réponse appropriée.

Bonjour SebC,

Je vous confirme que, si vous avez souscrit un contrat prenant en charge les dépassements d'honoraire, votre organisme complémentaire connecté à votre dossier d'Assurance Maladie doit vous régler ces dépassements.

Vous pouvez consulter la page du site ameli sur la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Je vous souhaite une bonne journée 

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SebC

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Merci pour vos réponses.

Depuis tout ce temps passé, rien a été remboursé malgré l'avance des documents réclamés et donc preuves d'acquittement.

Encore pire...mon dossier CMUC a été acceptée rapidement. Cette mutuelle n'est au courant de rien. Encore une fois j'ai fait la transmission que je ne devrais pas avoir à faire en leur montrant l'écran ou est désigné la mention "CMUC-Harmonie Mutuelle" au dessus de la télétransmission activée (et qui font croire qu'apparemment cela ne marche pas chez eux...pourtant ils m'ont envoyé un courrier que j'avais deux complémentaires santé empêchant les remboursements ! Totalement FAUX. Je leur ai dit que c'était un passage à la CMUC...mais si ils envoient un courrier disant avoir été prévenu par la sécurité sociale, c'est bien qu'il y a des échanges quand même entre les deux organismes ! Quand on dit qu'il n'y pas plus aveugle ou sourd que celui qui ne veut pas entendre ou voir...).

Ils ne veulent rien savoir. Une experte en CMUC m'a recontacté par téléphone, cela dépasse le cadre de ses compétences ! Je comprends tout à fait tellement c'est tordu ! Vous signez un contrat qui vous engage pour des frais que vous n'auriez pas eu étant à la CMUC mais dont vous ne saviez rien...que cette mutuelle devrait gérer mais signifiant arrêt des cotisations, ils font les sourds...En fait en France quand on est en bas, faut vraiment se servir de tous les services gratuits alors, on ne peut pas y échapper. J'ai été bête de pas en "profiter" avec mes 500€ par mois !

Première solution mise en place : L'experte a fait un courrier à la maison-mère qu'elle m'envoie en double pour qu'ils comprennent enfin, et donc cette fois-ci c'est un contact vraiment direct entre eux et la sécurité sociale elle-même (car ma parole ne vaut rien apparemment). Si ils traînent encore, me rendre à l'agence que j'ai désigné pour leur montrer le mien (la plus proche, à Toulon). Mais une chose me vient en tête...si ils recevaient des échanges auparavant et que les yeux restaient fermés...pourquoi vont-ils changer ici ?

Si rien est fait, il faudrait passer au plan de médiation qui selon ses dires protège les personnes du fait qu'elles aient pu bénéficier de la CMUC et pas comme si c'était une résiliation à sa convenance voire un passage en mutuelle d'entreprise. Mais ça va traîner combien de mois et pour quel résultat ? J'ai été très tenté bien entendu de faire un courrier de résiliation et demander la révocation (non pas l'opposition illégale) des prélèvements en leur disant que je les mettrais en demeure si d'aventures...mais cette dame m'en a déconseillé...ils pourraient de surcroit faire marcher un service de recouvrement alors qu'ils sont en tort. Un comble. La seule raison qu'ils ont c'est un engagement de contrat. Trop facile quand il n'est pas respecté...Application et interprétation des lois à leur guise.

Je veux bien qu'elle me dise qu'Harmonie Mutuelle n'a jamais posé de problèmes pour un passage à la CMUC mais alors que faire des avis terribles recueillis et réalisés après coup sur tous ces non-remboursements dûs...

C'est comme si ils ne travaillaient pas en "complémentarité" avec la sécurité sociale. Pourtant on parle bien d'une complémentaire santé, non ?

65€ par mois encore en attendant...en ne traitant pas la CMUC, ils font fonctionner le contrat initial et de ce fait les cotisations perdurent...Bravo. 15 ans de mutuelle, jamais eu aucun souci avec Smatis ou Macif.

Je n'ai pas eu d'autre choix que de les choisir en gestionnaire en tant que listé et sous contrat pour un an. Au téléphone avec une de leur conseillère, elle n'avait pas l'impression de savoir que c'était à eux de le faire..."Résiliez Monsieur et la CMUC sera pris en charge par la sécurité sociale". Colère noire devant tant d'incompétence. Vous parlez d'une connaissance de la loi...Aujourd'hui il m'arriverait n'importe quelle opération avec somme importante à me faire rembourser, je suis en danger si la sécurité sociale n'intervient pas. Chape de plomb et épée de Damoclès.

Belle idée quand vous sortez tout juste d'une dépression et êtes en statut d'ALD. Un bon moyen pour faire craquer les gens.

Merci encore.

Cordialement

Sébastien

SebC

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Joli courrier déconcertant encore reçu ce matin, un bon début de week-end...le deuxième de ce type. Le premier ils avaient besoin de documents. Je me suis plié à ces demandes, bien que je le répète, la transmission automatique devrait de m'éviter d'avoir à le faire. J'ai absolument tout donné depuis.

Donc...deuxième lettre stipulant que "nous avons transmis votre demande de remboursements de soins...malheureusement votre dossier est INCOMPLET". FAUX et ARCHI FAUX. Cette fois-ci l'arnaque est au grand jour.

Je crois que je ne vais peut-être même pas attendre qu'ils prennent en charge CMUC ou pas. Qui me dit qu'il n'y aurait pas de problèmes encore une fois de remboursements en ne payant plus de cotisations et que la sécurité sociale me réclame de l'argent ?

Je vais faire ce que j'étais parti pour faire. Résilier et révoquer en les mettant en demeure de remboursements au cas échéant. Une conciliation pas pris en charge avant 3-4 mois pendant lesquels bien entendu les cotisations seraient encore prélevés ? 260€ ? Non merci. Autant partir et ne pas réclamer les 165€ dus. Je ne sais pas si ils se rendent compte à quel point pour eux, c'est une goutte d'eau une telle somme ! Cette lettre m'a achevé pour de bon.

C'est sacrément honteux.

Si la sécurité sociale ne veut pas me prendre en charge, vivons donc sans couverture sociale. En attendant j'ai bien la nationalité française.

Peut-être que je devrais en être déchu et bénéficier de l'AME en tant qu'étranger ?

Belle France

Bonjour SebC,

Au vu de votre de situation et des difficultés que vous rencontrez avec l'organisme désigné pour votre couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), je vous suggère de saisir le conciliateur de votre caisse d'assurance maladie.

Pour savoir comment faire, vous pouvez consulter cette rubrique du site ameli.fr : "Comment saisir le conciliateur ?".

Je vous souhaite une bonne journée.