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Mutuelle et BR SS

Bonjour

Ayant depuis peu une affection reconnue comme ALD par la Sécurité Sociale, je me pose des questions sur l'implication que cela induit sur la base de calcul du remboursement par ma mutuelle.

Pour une consultation d'un spécialiste adhérent Optam j'ai payé 60 €

La Sécurité Sociale m'a remboursé 29 euros = OK

Voici les éléments mentionnés sur le décompte :

PARCOURS COORDONNE - MEDECIN CORRESPONDANT RHUMATOLOGUE Coord ( CS MPC )
frais = 55,00 BR = 25,00 TAUX 100 % = 25,00 euros
Participation forfaitaire ( PFH ) -1,00 euros
PARCOURS COORDONNE - MEDECIN CORRESPONDANT MAJO COORDINATION Coord ( MCS )
frais = 5,00 BR = 5,00 TAUX 100 % = 5,00 euros

Ce qui correspond aux éléments figurant sur le site AMELI : consultation spécialiste adhérent optam = BR = 30 € - 1 € = 29 € payés.

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Après télétransmission à ma MUTUELLE auprès de laquelle j'ai souscrit un contrat prévoyant un remboursement de 150 % de la BR de la Sécurité Sociale, cette dernière me rembourse 11,50 € avec ce détail :

Consultation Spécialiste Montant frais réel 53 euros Montant remboursé par SS 23 € Montant Mutuelle = 11,50 €
Majoration MPC : Montant frais réel = 2 euros Montant remboursé par SS = 2 € Montant Mutuelle = 0 €
Majoration MCS : Montant frais réel = 5 euros Montant remboursé par SS = 5 € Montant Mutuelle = 0 €

Ma mutuelle applique donc la garantie de 150 % sur une BR SS de 23 € au lieu de 30 € arguant du fait que la Sécurité Sociale a pris en charge 100 % les 7 € des majoration MPC et MCS

La BR mentionnée sur le site AMELI mentionne bien une BR SS de 30 € pour ce type de consultation.
Si la SS n'avait mis qu'une seule ligne sur son décompte : dépense 60 € BR SS 30 € sans mentionner MPC et MCS, ma mutuelle m'aurait sans problème remboursé sur la base de 150 % de la BR SS de 30 € soit 15 € (j'ai déjà eu le cas avant d'être en ALD)

Que sont ces majorations MPC et MCS ? elles ne correspondent pas à des honoraires du médecins ?
Est-il logique la S.S. prenant en charge 100 % ces majorations au titre de l'ALD celles-ci ne sont plus prises en compte dans la BR SS par ma mutuelle ?

J'ai récemment eu des consultations spécialistes (avant mon ALD) et la Sécurité Sociale ne détaillait pas le montant des honoraires avec mention des MPC et MCS et je n'avais jamais eu de problème avec ma mutuelle. Si cette présentation détaillée résulte de l'ALD alors j'en conclus que cette prise en charge à 100 % me pénalise dans mes remboursements mutuelle.

J'ai bien posé la question à ma mutuelle mais c'est un dialogue de sourds. celle-ci se borne à me dire que le remboursement a été fait en fonction des éléments transmis par la Sécurité Sociale et que les 2 lignes de majorations ayant été payées à 100 % par la Sécurité Sociale il n'y a pas lieu à remboursement complémentaire par la mutuelle.

Merci par avance si quelqu'un peut m'expliquer si le raisonnement de ma Mutuelle est justifié ou non (remboursement 150% sur BR 23 € et non sur une BR 30 € pour une consultation spécialiste adhérent optam)

Cordialement

AMELIE

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Bonjour AMELIE,

La base de remboursement d'un acte CS (consultation de spécialiste) est de 23 euros, l'acte MPC (majoration forfaitaire transitoire) est de deux euros, et l'acte MCS (majoration de coordination) est de cinq euros. Le taux de remboursement est effectivement de 100 % pour les personnes bénéficiant d'une affection de longue durée.

Vous trouverez des informations complémentaires sur cette page du site ameli.fr : "Consultations en métropole : vos remboursements".

En revanche, nous ne sommes pas habilités à vous fournir de renseignements concernant l'application faite par votre organisme complémentaire des dispositions de votre contrat.

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Votre mutuelle a raison.

La CPAM a remboursé 100% des MPC et MCS. Et le médecin a appliqué les tarifs réglementaires pour ces deux codes
Les dépassements d’honoraires ne vont que sur la CS. Donc il n’y a lieu de calculer le dépassement que sur la CS.

AMELIE

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Bonjour Elryn et Elodie pour vos réponses

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@ELODIE

Merci de votre réponse et du lien qu’il contenait.

Ma seule interrogation est la lecture qu’il faut faire des informations qui y figurent :

Dans le paragraphe : « LES CONSULTATIONS OU TELECONSULTATIONS DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES »
En cliquant sur le pave : « Vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant » on obtient le tableau des Bases de Remboursements (BR) des consultations :

1 - Spécialiste - Secteur 1 : BR = 30 €
2 - Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée : BR = 30 €
3 - Spécialiste – Secteur 2 : BR = 23 €

Ma question : lorsqu’il est indiqué « Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée » on parle des spécialistes de quel secteur ?

Dans mon cas il s’agit d’un spécialiste (que je consulte maintenant régulièrement après avoir été envoyé par mon médecin traitant) de SECTEUR 2 - ADHERANT OPTAM et en fonction des informations ci-dessus, j’en avais déduit que ma consultation entrait dans la 2ème rubrique et donc avec une BR de 30 € pour la CS

(ma question ne concerne en rien le remboursement S.S. qui globalement est OK c’est surtout une interrogation sur la BR CS qui modifie le remboursement de ma mutuelle qui m’interpelle)

Merci d’avance de vos précisions sur cette rubrique « Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée qui expliquerait pourquoi mon spécialiste adhérant Optam ne semble pas concerné par cette BR de 30 euros pour la CS

Bien cordialement

Bonjour AMELIE,

L’OPTAM est une abréviation qui désigne l’option pratique tarifaire maîtrisée. C'est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2. Il a pour but d'améliorer l'accès aux soins en limitant les dépassements d'honoraires pour les patients et permettre d'être mieux remboursés par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les mutuelles.

Afin d'avoir plus de renseignements sur votre situation personnelle, je vous invite à contacter votre CPAM. Elle est la seule à pouvoir accéder à votre dossier et vérifier vos remboursements d'après les indications du professionnel de santé.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous invite également à contacter votre organisme complémentaire pour connaître les détails de votre contrat.

Je vous souhaite une bonne journée.