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Dépassement d'honoraire non transmis à la CPAM

Bonjour,

Suite à une petite intervention pratiquée en soins externes, le chirurgien inscrit au Secteur 2 n’a pas télétransmis ni fourni de feuille de soins à la CPAM (apparemment volontairement) pour le dépassement d’honoraire facturé 120 euros. En conséquence, aucun remboursement n’est possible (partie BR Sécurité Sociale et reste à charge Mutuelle)… Pourtant, la prise en charge a bien été réalisée à l'accueil de l’établissement hospitalier (présentation des cartes vitale et mutuelle) ne laissant aucune place pour le doute quant au remboursement.

Cette pratique est-elle connue et légale, sachant qu’à aucun moment je n’ai été prévenu de cette façon de faire ? Pour information, les visites et analyses associées à l’opération ont quant à elles bien été traitées par la CPAM et la Mutuelle…
Quelle motivation pousse le praticien à ne pas vouloir déclarer sa prestation à l'Assurance Maladie?
Quel recours puis-je mettre en œuvre afin de me faire rembourser ?

Merci d’avance pour votre aide

Luckas

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Bonjour Luckas,

Le professionnel de santé que vous avez consulté aurait dû prendre votre carte Vitale ou vous remettre une feuille de soins afin que l'Assurance Maladie puisse rembourser cet acte (s'il s'agit d'un acte remboursable).

Si vous ne visualisez pas ce remboursement depuis votre compte ameli, je vous invite à reprendre contact avec le professionnel de santé que vous avez consulté afin d'obtenir de plus amples informations.

Je vous rappelle que les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie mais ils doivent être notés sur la demande de remboursement.

N'hésitez pas à consulter cette page, disponible sur ameli.fr, intitulé "Tableaux récapitulatifs des taux de remboursement".

Bonne journée. 

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Elryn

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Une intervention à l'hopital peut etre facturée de deux manières en fonction du type d'établissement:

  • directement par le médecin comme quand vous avez une consultation classique (avec feuille de soins papier ou par carte vitale)
  • dans le budget global de l'hopital qui recoit une dotation globale pour son fonctinnement. Dans ce cas il n'y a pas de factures adressées à la CPAM ni de détails. L'hopital peut toutefois vous fournir un document avec les soins et une facture des dépassements.

Dans tous les cas, le médecin a obligation de vous fournir une facture de ses dépassements si vous le demandez et cette facture doit être suffisante pour etre remboursé par la mutuelle.

Luckas

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Merci Elryn pour votre réponse.

Effectivement, le chirurgien, qui n'a pas déclaré son acte à la CPAM, m'a bien fourni une facture de ses dépassements mais celle-ci est insuffisante pour ma mutuelle. Cette dernière réclame obligatoirement une preuve de prise en charge par la CPAM pour que le dépassement d'honoraire soit remboursé sur la base BR sécurité sociale.
Bien évidemment, les 2 organismes rejettent leur responsabilité... Quel recours puis-je alors m'être en place pour régler ce problème et obtenir mon remboursement?
D'avance merci pour votre aide

Elryn

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Comme je l’ai dit ça dépend du type de facturation de l’hôpital

  • a l’acte: Dans ce cas dès que l’hôpital auras fait le nécessaire le décompte apparaîtra dans votre compte Améli
  • al’activite : Rien ne paraîtra dans votre compte Améli et il faut donc voir avec l’hôpital

Et pour avoir cette information il faut contacter l’hôpital

Luckas

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Je vais reprendre contact avec le chirurgien, une troisième fois, pour qu'il fasse le nécessaire.

Merci pour vos conseils.

Luckas

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Merci pour votre dernière réponse.
Ainsi qu'Elryn la évoqué, le chirurgien nous a facturé à l'activité car quand nous sommes revenus la seconde fois, la secrétaire nous a annoncé que l'acte ne sera pas déclaré à la CPAM... Bien évidement, a aucun moment nous avons été prévenus de cette particularité et nous nous retrouvons dans l'impossibilité de nous faire remboursés (CPAM et mutuelle). Nous allons reprendre contact avec le praticien pour lui demander expressément une feuille de soins. Si il refuse, nous comptons saisir le médiateur de la Sécurité Sociale. Bonne journée.

Elryn

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Saisissez également le conseil de l’ordre

Luckas

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Bonjour,
Dernier retour du chirurgien, l'acte a été enregistré dans la dotation globale (tarification publique - code ccam qzfa002 br 39,45e) que reçoit l'hopital pour son fonctionnement.
Donc, nous avons réglé le dépassement d'honoraire de 120 euros.
La clinique où a été réalisée l'opération nous indique que l'acte a bien été déclaré à la CPAM et c'est à elle de rechercher et fournir notre justificatif manquant...
La partie de ping ping continue...

ns ce cas il n'y a pas de factures adressées à la CPAM ni de détails. L'hopital peut toutefois vous fournir un document avec les soins et une facture des dépassements.

Elryn

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Non je maintiens que non et que c’est la personne qui facture qui fournit la facture…

Bonjour Luckas,

Si vous avez bénéficié de soins dont les dépenses sont passées par le budget global de l’hôpital, vous ne bénéficierez pas de décomptes de la part de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) car ces dépenses ne sont pas transmises individuellement.

Le décompte de remboursement de vos soins effectués sur le budget global en milieu hospitalier n'est donc pas visible depuis votre compte ameli.

Je vous invite donc à contacter l'établissement hospitalier afin qu'il puisse vous établir un justificatif ou vérifier la bonne transmission des informations concernant vos soins à votre CPAM, si les soins réalisés ne sont pas inclus dans le budget global.

Bonne journée.


MARIE

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Bonjour,

Je suis dans le même cas que LUCKAS. Ma mutuelle ne rembourse que sur décompte de sécurité sociale, malgré le fait que j'ai envoyé la facture et le décompte de l'hôpital.

Avez vous la marche à suivre ? Merci, pour votre aide.

Elryn

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Marie ça dépend si c’est facturé à l’acte ou au budget global. Vérifiez cela auprès de l’hôpital

A l’acte : quand l’hôpital aura transmis il y aura un décompte
En budget global: pas de décompte. Donc la mutuelle doit se contenter des documents de l’hôpital comme prévu par la réglementation

MARIE

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La réglementation mutuelle se trouve ou ?

Car pour l'instant, la mutuelle maintient mordicus qu'il lui faut un decompte sécurité sociale et l'hôpital qu'avec la facture c'est suffisant pour obtenir le remboursement. Je ne sais pas comment l'hôpital a traiter mon dossier. J'ai bien remis ma carte vital lors de mon entrée.
En fait tout le monde me balade.

Luckas

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Bonjour Marie,
La mutuelle remboursera si seulement une partie est prise en charge par la Sécu. Pour mon cas, je n'ai jamais pu me faire rembourser le dépassement d'honoraire. Plusieurs problèmes en résumé :
1/ Le chirurgien ne nous a pas clairement prévenu avant l'opération du dépassement d'honoraire.
2/ La Sécu, après de nombreux échanges, a fini par nous annoncer que le chirurgien aurait dû spécifier pour l'acte un remboursement SS à titre exceptionnel (case à cocher sur la feuille transmise) pour espérer le remboursement SS partiel qui aurait déclenché celui de la mutuelle.
Tout un poème... Comme vous, le sentiment de s'être fait balader... Pour un cas qui n'a rien d'exceptionnel...
Cordialement.

MARIE

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Bonjour,
Après maintes relances à ma mutuelle qui réclamait pour le remboursement des dépassements d'honoraire le décompte de l'assurance maladie, décompte qui n'existe pas (!), et, après deux réponses identiques de l'assurance maladie précisant que seule la facture de l'hôpital était suffisante à la mutuelle pour remboursement.
J'ai fait un courrier recommandé AR à ma mutuelle en expliquant par le détail et en envoyant les réponses mails de l'assurance maladie et j'ai obtenu le remboursement des dépassements d'honoraire qui n'avaient pas généré de décompte ni de télétransmission de la part de l'assurance maladie.
La mutuelle a donc fait le remboursement en précisant qu'il avait obtenu la télétransmission ??!!! Je ne vois pas laquelle !!! Mais tout est bon pour noyer le poisson.
J'ai obtenu gain de cause et ma démarche s'arrête là.
Toutefois, si je n'avais pas obtenu le remboursement. J'étais fermement décidée dans le cas contraire à faire intervenir le médiateur des assurances mutuelles, lien : https://formulaire.mediation-assurance.org/
et, en dernier ressort, signaler à signal conso (site gouvernemental) la fraude de cette mutuelle, lien : https://signal.conso.gouv.fr/
Voilà, mon expérience. Si ça peut aider quelqu'un dans cette situation.