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Est-il impossible de connaitre le détail des prestations remboursées ?

  • Remboursements
  • Anonyme
    • il y a 6 mois
    • Mis à jour le : 21/11/2024
  • 100
  • 5

Bonjour,
Sur le site ameli.fr, on peut accéder à une liste des remboursements effectués par la caisse dans le cadre de l'assurance maladie. En téléchargeant ces liste mensuelles, on accède à un peu plus de détails, mais il semble impossible, pour CHAQUE prestation, de savoir 1) quel est le professionnel concerné 2) à quoi correspond le remboursement (dépassements, détails de facturations, etc..) . J'ai posé la question à ma CPAM, la réponse est venue, comme d'habitude, 99% à côté. J'avais pris un exemple et on m'a précisé les détails de cet exemple alors que je demandais si, de manière systématique, on peut avoir les détails.
Ces informations de remboursements sont me semble-t-il légitimes à obtenir !
Donc je repose ma question aux experts du forum, en souhaitant obtenir une vraie réponse, pas de l'à peu près..

Merci

Anonyme

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Betty

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Passionnée des sports sensationnels qu’offrent la mer et la montagne, je suis auss...

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Bonjour NY74,

Le relevé de prestations indique la nature des actes, le taux et le montant des remboursements des frais médicaux pour chaque bénéficiaire, ainsi que ce qui reste à votre charge.

Certains médecins, bien qu'en secteur 1, bénéficient d'un droit permanent à dépassement (DP) lié à la reconnaissance de leur pratique ou de leurs diplômes. Ces praticiens fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit, et peuvent donc pratiquer des dépassements avec tact et mesure.

Le montant du dépassement reste à votre charge.

Le médecin secteur 1 DP ne peut cependant pas facturer de dépassement pour les actes dispensés :

- en situation d'urgence médicale

- aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sauf en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée

Concernant les médecins conventionnés de secteur 2, ils fixent librement leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d'honoraires (avec tact et mesure). Ces professionnels de santé se doivent d'afficher leurs tarifs, afin que ceux-ci soient visibles par chaque patient.

Enfin, vous trouverez plus d'informations sur le remboursement des prestations en vous rendant sur la page "Le rôle du médecin traitant et le parcours de soins coordonnés" de notre site ameli.fr.

Vous pouvez faire demande d'évolution du service concernant les décomptes auprès de votre caisse ou directement auprès de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).

Je vous souhaite une très bonne journée.

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Betty
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Elryn

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le décompte indique bien la base de remboursement, et le montant payé (la différence c'est le dépassement). Je ne vois pas ce que vous voulez de plus dans le 2

Elle indique aussi le type de soin: consultation, acte d'imagerie, soins dentaires, kiné, pharmacie, labo... par contre vous n'aurez pas le nom du médicament par exemple parce que la CPAM étant administrative elle ne peut pas retranscrire cette donnée.

Le professionnel de santé n'est indiqué que lorsque le paiement a été fait sur son compte afin d'éviter les fraudes. Mais pour le reste vous devez savoir chez qui vous êtes allé normalement...

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Elryn
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Anonyme

@Elryn
Bonjour Elryn et merci pour cette réponse même si la précision fait défaut.
Vous ne voyez pas le pourquoi de ma question 2. C'est bien là le problème avec la Sécu. Personne ne comprend les interrogations des patients excédés par le langage sibyllin de ces relevés. Lorsque je vois dans la nature des prestations, des choses du genre [anonymisé] "ACTE TECH MEDICAL Sect2 ( ATM )" et que cela correspond à la consultation d'un ophtalmo, pour 61.51 euros Base de remboursement 47.88, j'ai un peu de difficulté à saisir, un ou deux mois après la consultation, qu'il s'agissait de ça. Est-ce un dépassement autorisé, ou non, pour un secteur 2 ? Dépassement DE, quid de Optam ? Je comprends qu'il est extrêmement compliqué pour la SS de préciser le nom du professionnel de santé (ou bien est-ce un secret ?) Ce ne serait pas plus simple d'écrire "consultation docteur Dupont ou Durand " ? Quand on est en bonne santé et qu'on ne consulte qu'une fois par an un médecin, OK. Ce n'est pas le cas de tout le monde et on essaie de s'y retrouver dans le fatras des descriptifs abscons, car en aval il y a à vérifier le travail des mutuelles.

Encore une fois, vous ne faites que défendre un organisme qui est de moins en moins, au fil des années, au service des gens, sans vous poser la question ne serait-ce qu'une seconde, du bien fondé de leur demande. A mon tour de ne pas comprendre.
Merci.

PS. Même sur un forum, il est de bon ton de commencer par Bonjour et parfois de finir par Merci.

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Elryn

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Bah je fais encore ce que je veux vu que je ne suis pas de la cpam
Et je ne vois pas en quoi je dois vous dire merci…

La cpam ne le fait pas parce que la loi est faite ainsi.
Le médecin transmet L info a la CPAM en tant que Acte Tech Med. Donc la cpam met exactement ça.

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jakes

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Bonjour,
Je rebondis sur cette discussion. Si la SS ne mentionne pas le nom du médecin elle doit avoir une raison (qu'elle ferait bien de diffuser).
Mais les explications techniques ne suffisent pas. C'est mon épouse qui est concernée par la SS. Je suis personnellement à une autre caisse d'assurance maladie et le nom du professionnel de santé est mentionné sur tous les remboursements, qu'il appartienne à un groupe ou qu'il soit seul.
C'est effectivement un point d'info important car malheureusement mon épouse voit pas mal de médecins.

@Elryn
"La cpam ne le fait pas parce que la loi est faite ainsi.
Le médecin transmet L info a la CPAM en tant que Acte Tech Med. Donc la cpam met exactement ça."

La loi prévoit-elle aussi le masquage du nom du médecin ?
Merci

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jakes
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