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Quelle prise en charge pour réduction mammaire 2024 ?

Bonjour,

Je sors d'une consultation chez un chirurgien afin d'envisager une hypertrophie mammaire (réduction) ayant pour code : QEMA013, Regroupement ADC .
Je passerai d'un bonnet F à un bonnet B. Environ 700gr / sein.

Conventionné secteur 2, la chirurgienne m'informe que l'intervention est entièrement prise en charge par CPAM, seuls les dépassements d'honoraires restent à ma charge (entre les siens et celui de l'anéthésiste, c'est un billet de 4500€ !), à cela rajouter les "petites choses" à acheter (bas, produits etc...) + les consultations suivi post opé.
Bon.

Après avoir passé et obtenu les résultats des bilans avant chirurgie (mammo / écho + sanguin), je dois reprendre rdv chez la chirurgienne pour la signature des papiers et date d'intervention qui, selon la rapidité des délais pour avoir un rdv en imagerie), peut être effectuée pour mi mai.

Mais je me pose là une question (pas qu'une en fait) :

  • Dois je avancer les frais de l'intervention ? Le cas échéant quel montant ? Sinon, doit on présenter un dossier de prise en charge AVANT l'opération ?
  • Concernant les frais de dépassement, je n'ai pas de mutuelle et pas la CMU car basée sur mes revenus 2022, c'était impossible, a t on une aide financière ?

Voilà, merci pour vos retours pertinents et vérifiés.

ValValM

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Bonjour ValValM,

Les soins sont remboursables par l'Assurance Maladie lorsqu'ils figurent sur la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Le code que vous mentionnez n'est effectivement pas soumis à demande d'accord préalable et sa base de remboursement à 100% est de 149.07 €.

Il n'est pas possible de vous donner le montant exact de prise en charge de l'Assurance Maladie, cela va dépendre des actes facturés par le professionnel de santé. Toutefois, ce dernier doit vous remettre un devis sur lequel figurera le montant de la base de remboursement et les dépassements d'honoraire non pris en charge.

Vous trouverez également plus de renseignements sur notre topic "La prise en charge d'une réduction mammaire"

Concernant la Complémentaire santé solidaire, je vous invite à consulter cette réponse apportée au sujet de la demande de Complémentaire santé solidaire. Si elle est accordée sans participation, les droits débuteront au 1er jour du mois qui suit la demande (soit pour une demande en mais, si le dossier est complet, les droits débuteront en juin).

Enfin, vous avez la possibilité de faire une demande d'une aide financière individuelle auprès de votre caisse primaire avant (sur présentation d'un devis) ou après l'intervention.

Si vous souhaitez savoir comment bénéficier d'une aide financière, vous pouvez consulter cet article du site ameli.fr : "aides financières individuelles".

Je vous souhaite une bonne journée.


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Elryn

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L’établissement Ou le médecin n’a pas obligation de vous faire le tiers payant, c’est-à-dire qu’il peut vous demander l’intégralité du paiement: La part, sécurité sociale et le dépassement d’honoraires
Dans tous les cas, il faudra au moins payer le dépassement d’honoraires.

Il y a un accord préalable à faire pour la prise en charge mais ça c’est le médecin qui s’en occupe de manière générale.

Concernant les aides financières, à ma connaissance, aucune CPAM n’en accorde pour cela. Néanmoins vous pouvez toujours demander un dossier d’aide financière à votre CPAM. Sachant que de toute façon la CMU (maintenant c’est CSS) ne couvre pas les dépassements d’honoraires, et que la plupart des chirurgiens qui font ces interventions ne le font pas sans dépassement d’honoraires, même pour une personne avec CSS.
Toutefois, vous devriez faire une demande de CSS parce que ce ne sont pas les revenus de 2022 qui comptent mais les revenus des 12 derniers mois c’est-à-dire que pour une demande faite en mai, ce sont les revenus de mai 2023 à avril 2024

ValValM

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Bonjour Elryn,

merci pour votre réponse et votre suggestions de demande de CSS.

Mon étonnement est situé sur le fait que la chirurgienne m'a confirmé pouvoir réaliser l'opération courant mai, nous sommes déjà le 03 et je me demandais quels étaient les délais pour une étude de prise en charge. Le gap me paraissant très serré.
Dans l'intervalle, j'ai su que ce codage ne nécessitait pas de demande préalable d'accord.

Cependant, j'aimerai savoir à combien s'élève le cout de l'opé, hors dépassement évidemment. Parce que de ce que je vois en remboursement, soit 368,63€ me paraît fabile, sauf si c'est le coût réel de ce type d'intervention, dans ce cas, nous sommes vraiment sous la jougue des dépassements en tout genre... mais que faire et où aller ?...

Elryn

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Si il n’y a pas de demande préalable (mais j’en doute fortement), Il n’y a pas non plus d’étude de la prise en charge

ValValM

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Hé bien non, pas d’obligation de demande. C’est bien mentionné sur le CCAM (codage des actes médicaux)
La CPAM prend en charge l’intervention ainsi que les fais d’hospitalisation basics inhérents à l’intervention