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Refus d'une demande préalable pour : PMA dans un pays hors l'UE/EEE/SUISSE

Bonjour,

Aujourd'hui, j'ai reçu un retour défavorable concernant ma demande préalable de remboursement pour PMA effectuée .

le refus :
"Seuls les soins inopinés ou innovants réalisés hors de l'Union européenne peuvent faire l'objet d'une prise en charge par l'Assurance Maladie Française. En l'espèce, les sois demandés ne répondent pas ces critères".

Avant de soumettre ma demande, j'ai minutieusement vérifié que les soins que je comptais recevoir étaient programmés et non inopinés ou innovants. En effet, mon dossier est catégorisé dans le contexte des soins programmés.

dans cette rebrique , il y a l paragraphe suivant :
En dehors de l'UE/EEE, du Royaume-Uni et de la Suisse, la prise en charge des soins programmés n'est acceptée qu'à titre exceptionnel, après accord du médecin-conseil national, sur votre demande. Il vous appartient d'établir que vous ne pouvez pas recevoir sur le territoire français ni dans un autre état de l’UE/EEE/Suisse/Royaume-Uni, les soins appropriés à votre état de santé. Voir la liste des pays de l’Union européenne (UE) et les pays de l’Espace économique européen (EEE) sur le site touteleurope.eu.

Dans ma demande, j'ai justifié que la PMA est réalisable uniquement dans ce pays et n'est pas envisageable ni en France ni dans un pays faisant partie de l'UE/EEE/Suisse.

Je ne suis pas convaincu par cette réponse. La prise en charge de la PMA est possible pour un couple résidant en France et n'est réalisable qu'en Tunisie, pour des raisons justifiées?

medyounes

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Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour medyounes,

Si vous êtes en désaccord avec la décision prise par votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), vous pouvez contester cette décision. 

Je vous invite à consulter cet article issu du site ameli.fr relatif aux voies de recours

Je vous invite également à prendre connaissance de cet article intitulé "Assistance médicale à la procréation (AMP) réalisée à l'étranger : les démarches" en vous référant au paragraphe "Si vous êtes en situation de détachement hors de l'Union Européenne/Espace économique/Suisse" pour obtenir davantage de renseignements. 

Je vous souhaite une bonne journée. 

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Elryn

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Vous avez eu un refus..

medyounes

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Bonjour @Elryn,
Effectivement, j'ai reçu un refus. J'ai inclus sa réponse au début de la question.

Cependant, je ne suis pas convaincu par cette décision, car le motif invoqué concerne les personnes en vacances et non celles voyageant pour un soin programmé.

Mon raisonnement est-il correct ? Existe-t-il une clause dans la loi interdisant la prise en charge d'un soin programmé (PMA) en Tunisie (pays hors de l'UE/EEE/Suisse, mais avec une convention bilatérale), surtout si ce soin est impossible en France et justifié par des preuves ?

Elryn

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La convention avec la Tunisie ne prévoit pas la prise en charge de la PMA.

« Les accords bilatéraux ne prévoient pas la possibilité de se rendre sur le territoire d'un autre Etat membre pour s'y faire soigner à l'exception des Etats suivants : Andorre, Monaco, la Nouvelle-Calédonie, la Polynésie Française et le Québec.

Il existe des dispositions dans le cadre de la législation interne française qui permettent, dans des cas exceptionnels, d'obtenir une autorisation de se faire soigner à l'étranger. Seule votre caisse d'assurance maladie peut vous renseigner sur ce point particulier.« 

Et votre demande a été refusée.

medyounes

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Bonjour,
Merci pour votre réponse.
D'accord je comprends que les accords bilatéraux ne couvrent pas ce cas de soins.
Cependant c'est toujours flou pour moi pourquoi j'ai eu un refus à ma demande si tous les justificatifs montrent que pour mon cas, ce type de soins n'est possible qu'à l'étranger, et non pas en France.

Elryn

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Parce que même si ce n’est pas possible, ça ne veut pas forcément dire que la sécurité sociale le prendra en charge

medyounes

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Merci pour vos réponses

J'ai deux dernières questions s'il vous plait :

-Est ce que la prise en charge des soins délivrés dans le cadre d'une PMA d'un pays en dehors de l'UE/EEE ou de la Suisse est réservée aux personnes détachées ?

-Le devis des soins est obligatoire dans la demande ?

Merci d'avance.