Rechercher dans le forum

Cette question a été résolue

Problème de rétroactivité de la CSS

Bonjour,

Suite à ma demande de CSS, j'ai reçu mon accord par courrier il y a quelques jours. J'ai eu la (malheureuse) surprise de constater que ma prise en charge avait été effectuée rétroactivement 7 semaines avant ma date d’accord. En effet

  • j’ai déposé une demande le 29 décembre
  • mon accord de droit CSS daté le 23 janvier
  • et la rétroactivité a été mise au 1er décembre

Or, avant même d’avoir déposé ma demande de CSS, mi décembre j’avais fait faire un dispositif optique couvert par ma mutuelle. Ayant d’importants problèmes visuels, j’avais fait faire ma monture tant que j’étais couvert par ma mutuelle

Or il y a une semaine j’ai reçu mon accord de CSS avec une date de rétroactivité au 1er décembre.
Ayant vu ce problème en amont, j’ai contacté ma caisse d’assurance maladie pour leur expliqué ce problème de rétroactivité, que j’avais fait faire mes lunettes avant même un dépôt de dossier de CSS, je ne souhaitais donc pas bénéficier de rétroactivité pour que ma mutuelle puisse prendre à charge mes frais de santé comme prévu , soit à la date dont j’ai eu connaissance de mon accord de CSS ou à défaut au moins qu'à partir du 1er janvier. Mais surtout pas au 1er décembre.
On m’a répondu qu’à cause de l’informatique on ne pouvait pas changé la date rétroactive et on m’a demandé si la mutuelle avait déjà procédé à mes remboursements de décembre. J’ai indiqué que c’était le cas et on m’a répondu qu’il ne devrait pas y avoir de problème.
J'ai donc résilié ma mutuelle la semaine dernière en leur transmettant le justificatif « attestation de droits  CSS»

Or, je reçois un courrier de ma mutuelle ce jour, m’enjoignant de rembourser la somme de 535€ correspondant à la période de décembre, somme qu’il m’est impossible de payer suite à cette erreur de rétroactivité de la sécurité sociale
En effet ayant fait ma demande de CSS le 29 décembre , mon dossier ayant reçu l’accord le 23 janvier comment je pouvais savoir qu’elle serait rétroacative au 1er décembre. D’autant plus que je m’étais renseigné avant auprès du Ministère des Solidarité et de la Santé, celui ci précisant que: « La Complémentaire santé solidaire est attribuée pour un an à compter du premier jour du mois suivant la date de la décision de la caisse d’assurance maladie.
Par exemple, si vous déposez un dossier complet le 15 février, la caisse d’assurance maladie donne son accord le 18 mars, votre Complémentaire santé solidaire prendra effet du 1er avril de l'année en cours au 31 mars de l'année suivante. « «
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/date-e...

D’autant plus que j’avais prévenu ma sécurtité sociale , en amont à ma résiliation de mutuelle, pour les prévenir de cet éventuel problème

D’autant plus qu’en cas de doublon (complémentaire sécurité sociale +mutuelle ), ce qui est le cas à à cause de la rétroactivité du 1 décembre 2023 au 22 janvier, la loi précise que la mutuelle est considérée comme une surcomplémentaire et donc prend en charge le différentiel avec la sécurité sociale

Je me retrouve ainsi en grande difficulté financière à cause de cette rétroactivité. La mutuelle me demandant de rembourser une somme pour laquelle j’étais couverte et qui ne l’a plus été rétroactivement.

Cordialement

Cici

  • 1 question posée
  • 2 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour Cici,

Si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière :

  • Pour une première demande, la date de début des droits correspond au 1er jour du mois qui suit la réception des éléments nécessaires au paiement.
  • Pour un renouvellement, si la demande est transmise dans le mois ou au-delà du mois suivant la fin du droit, le droit est ouvert au 1er jour du mois civil qui suit la réception du bulletin d'adhésion.

Si vous bénéficiez d'une Complémentaire santé non participative, les droits débutent le mois suivant la réception du dossier complet de demande.

La rétroactivité de la Complémentaire santé solidaire n'est possible que pour les frais d'hospitalisation si l'assuré est toujours hospitalisé au moment de la demande, ou sortie d'hospitalisation depuis moins d'un mois, et si la demande est transmise dans un délai maximum de deux mois après le début de l'hospitalisation.

Depuis le 1er juin 2022, il est possible de renoncer à un droit en cours à tout moment, sans frais ni motif particulier. Ce renoncement peut concerner tout ou partie du foyer bénéficiant de la CSS.

Il vous suffit d'adresser une demande à l'organisme gestionnaire de votre CSS. Le droit prendra fin au dernier jour du mois de réception de cette demande. Le renoncement peut aussi être demandé pour une CSS avec participation financière.

Vous pouvez bénéficier d'une mutuelle privée en même temps que la Complémentaire santé solidaire. Vous trouverez de plus amples renseignements en consultant ce topic relatif à la Complémentaire santé solidaire des personnes bénéficiant d'un organisme complémentaire

Si vous aviez un contrat avec une mutuelle privée au moment des soins optiques, que vous étiez à jour de vos cotisations au moment de vos soins en décembre et que votre  Complémentaire santé solidaire n'est pas intervenue dans votre prise en charge de la part mutuelle,  je vous invite à faire le point avec cet organisme afin de vérifier pourquoi il vous est demandé de rembourser la somme prise en charge par cette dernière.

Enfin, si vous estimez que le traitement apporté par votre caisse à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous trouverez la démarche à réaliser sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Je vous souhaite une bonne journée. 

Ce post vous a-t-il été utile ?

67% des internautes ont trouvé cette réponse utile

Autres réponses

Cici

  • 1 question posée
  • 2 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,

Merci pour votre réponse.
Vous indiquez "Si vous bénéficiez d'une Complémentaire santé non participative, les droits débutent le mois suivant la réception du dossier complet de demande." Or mes droits ont en réalité été actifs rétroactivement un mois avant et non le mois d'après comme je l'avais lu également.
Même si l'intention de la sécurité sociale est protectrice en l'activant un mois avant ma demande c'est cette rétroactivité qui me pose des problèmes car j'étais couvert pour ma mutuelle et n'avait donc aucun frais pour mes lunettes et ostéopathe de décembre

J'ai contacté ma caisse de sécurité sociale il y a 10 jours, qui m'a indiqué faire remonter l’information au service CSS. Depuis je n'ai pas de nouvelles
En attendant j'ai reçu un courrier de ma mutuelle m’enjoignant à nouveau de rembourser la somme de 535€ car les droits CSS pour eux ont commencé au 1er décembre (rétroactivité indiquée sur ma feuille de droit CSS) et donc ils se décharge de ma prise en charge durant le mois de décembre

Je ne comprends pas pourquoi c'est si compliqué pour ma caisse de sécurité sociale de faire débuter ma css le 1er janvier au lieu du 1er décembre avec rétroactivité. D'autant que j'ai déposé mon dossier que le 29 décembre et que des pièces complémentaires m'ont été demandé en janvier. Cela a occasionné un litige avec ma mutuelle alors que j'étais couvert sans problème pour le mois de décembre

En espérant que vous pourrez trouver une solution
Merci

Cici

  • 1 question posée
  • 2 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,

Au 4 mars 2024 je n'ai toujours pas pu trouver un solution avec la sécurité sociale. Malgré 8 appels téléphoniques depuis fin janvier on m'a basculé
du standard,
au service des remboursements de prestations,
à celui du service technique,
chacun me basculant vers un autre service. Le service CSS devait me rappeler mais je n'ai jamais eu de retour
Personne ne semble en mesure de modifier la date de rétroactivité qui pose problème au 1er décembre.

A cause de cette rétroactivité ma mutuelle m’enjoint de leur rembourser 535€ de prise en charge en décembre alors même que j'étais sous contrat avec eux durant cette période. Ils se cachent derrière la date de rétroactivité de la sécurité sociale pour annuler ma prise en charge

Je me retrouve déjà en difficulté financière d'où m'a demande de CSS, et je reçois désormais des lettres du service recouvrement de ma mutuelle

J'ai encore rappelé ma caisse d'assurance maladie pour relancer le dossier.
J'espère qu'une solution sera trouvée rapidement

Merci