Bonjour Antoine31320,
Sur le formulaire de demande d'accord préalable, il n'est pas nécessaire de remplir cet encadré.
Je vous conseille cependant de renseigner avec attention les parties réservées à "la personne recevant les soins et assuré(e)" et plus particulièrement le nom, prénom et numéro de sécurité sociale indispensable au bon traitement de votre demande.
Les coordonnées de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) où adresser votre formulaire sont disponibles dans la rubrique "Adresses et contacts" sur ameli.fr.
Bonne journée.
