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Entente préalable pour des soins dentaires en Hongrie ?

Bonjour,

J'aimerais savoir si OUI ou NON des soins dentaires programmés en Hongrie doivent être soumis à une entente préalable de la sécu ? Le fait est qu'on trouve des informations contradictoires sur le site AMELI. S'il existe bien le formulaire S3151 (ou S3157) dédiés aux soins dentaires, ces derniers ne semblent pourtant pas faire partie des deux cas de figure soumis à autorisation préalable, à savoir les soins lourds nécessitant au moins une nuit d'hospitalisation, et les soins nécessitant un recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés, type IRM, scanner, interventions ambulatoires,....

En épluchant tout le site AMELI, il n'est donc spécifié NUL PART que la pose d'implants dentaires ou de prothèses dentaires en Hongrie fassent l'objet d'un accord préalable obligatoire de la sécu, et pourtant je vous contacte parce que ma CPAM m'a refusé mon dossier de remboursement prétextant ce motif.

J'aimerais donc avoir une réponse claire et précise sur cette question, avec preuve à l'appui si une telle mention est spécifiée sur ce site.

Par avance merci,
CR

CR42

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Bonjour CR42,

Cette question a été abordée sur le forum. Pour en connaître la réponse, je vous invite à consulter ce topic intitulé "Prothèses dentaires à l'étranger".

En cas de déplacement dans un autre État membre dans le seul but de recevoir des soins, les soins dentaires réalisés sont pris en charge selon la procédure réservée aux soins programmés (Art R.160-2 du code de la Sécurité sociale : soins listés ou nécessitant une nuitée d'hospitalisation).

Pour les soins ambulatoires non soumis à entente préalable, par exemple soins dentaires dispensés dans un état frontalier (soins d'opportunité) ne nécessitant pas d'hospitalisation, le remboursement des soins se fera sur présentation des factures acquittées et du formulaire S3125.

En cas de désaccord avec votre caisse, vous retrouverez de plus amples informations sur les voies de recours dans cet article du site ameli.fr : "Comment contester une décision ?".

Je vous souhaite une bonne journée.

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Henri

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Bonjour,

À l'attention de Tiphaine (experte Ameli).

La réponse donnée à CR42 et réitérée systématiquement par voie de copié-collé dans le cadre des autres demandes formulées sur le forum est ERRONÉE et spécieuse.

En effet, l'article cité et rapporté ci-dessous définit les "soins programmés" nécessitant une autorisation préalable comme étant ceux (Article R160-2 I):

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

Or :

a) les soins dentaires en cause n'impliquent nullement le séjour du patient dans l'établissement de soin, que ce soit en France ou à l'étranger (vous voudrez bien indiquer les coordonnées ne serait-ce que d'un... cabinet dentaire français disposant de lits pour des nuités de patients...);
b) Les infrastructures et équipements des cabinets dentaires opérant à l'étranger, pas plus qu'en France, ne figurent absolument pas dans la liste citée (Légifrance : Arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux // https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000029054348/).

Par ailleurs, les soins concernés, notamment prothétiques (couronnes, prothèses HBLD030, etc.), ne faisant pas l'objet d'entente/autorisation préalable en France sont également pris en charge également lorsqu'effectués en UE, comme le stipule le dernier alinéa de l'article précité (Article R160-2 - https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI0...).

Il serait heureux que les experts d'Ameli appliquent correctement les textes et ne cherchent pas à induire en erreur les assurés, notamment quand les soins concernés sont nettement moins coûteux (et donc accessibles) à l'étranger qu'en France, à qualité égale ou... supérieure (expérience faite).

Vous remerciant par avance d'apporter les corrections utiles à vos réponses, avec mes salutations,

Henri

Article R160-2
Version en vigueur depuis le 01 janvier 2020

Modifié par Décret n°2019-966 du 18 septembre 2019 - art. 8

I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

Conformément à l’article 9 du décret n° 2019-966 du 18 septembre 2019, les présentes dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2020.