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Question en attente de réponse

Refus de prise en charge intervention de chirurgie bariatrique

Bonjour,
Mon mari a été opéré le 27 avril d'une sleeve et le 17 mai on reçoit un courrier de la sécurité sociale comme quoi ils refusent de prendre en charge la chirurgie pour raison administrative. Alors que le chirurgien, l'endocrinologue etc ont donné leur accord.
Au téléphone, on nous dit qu'il faut écrire un courrier de réclamation, ce qui va être fait.
Mais j'ai peur que l'on me réclame les sommes qui ont été versées par la CPAM !

jurassienne

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Réponses

Bonjour jurassienne,

La prise en charge de l'acte que vous mentionnez nécessite effectivement d'obtenir l'accord préalable de l'Assurance Maladie. Pour ce faire, le médecin spécialiste doit en faire la demande auprès du service médical de l'Assurance Maladie et justifier de la nécessité de cet acte.

De plus amples renseignements à ce sujet sont disponibles dans cet article disponible sur le site ameli.fr : Accord préalable : mode d'emploi.

En cas de refus de prise en charge, vous avez en effet possibilité de contester la décision prise par la caisse primaire. Les modalités sont indiquées sur le courrier de refus qui vous a été envoyé. Des informations complémentaires sont disponibles dans cette autre rubrique de notre site : "Comment contester une décision ?".

Pour toute demande nécessitant d'accéder au dossier de votre mari, je l'invite à contacter la caisse primaire concernée selon les modalités indiquées dans la rubrique "Adresses et contacts" du site ameli.fr En effet, seule sa caisse est habilitée à effectuer cette démarche par souci de confidentialité et de sécurisation des données.

Bonne journée à vous.