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refus apres le delais des 15 jours calendaires

Bonjour,

J'ai envoyé pare lettre recommandée une entente préalable pour une chirurgie réparatrice le 24.09 et reçu le 25.09.2020

N'ayant pas eu de nouvelles au bout de 15 jours, j'appelle le 3646 et l'agent me confirme que le délais des 15 jours est passé cela vaut donc accord!
Je rappelle hier soit à J21 pour etre sure, la dame me dit qu'elle a bien un accord dans mon dossier et que de toute façon les 15 jours sont passés! Je recevrai le courrier ici une huitaine de jours... SAUF que le même jour, je reçois un recommandé me notifiant que le médecin conseil a refuse ma demande car médicalement injustifiée! J'ai cru rêver la! surtout que je n'ai pas été convoquee...

J'ai fait donc appel car le refus a été notifié après les 15 jours CALENDAIRES, suis je dans mes droits?

Merci de vos reponses

BOUBOU77

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Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour Messa77,

En l'absence de réponse de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les 15 jours qui suivent la réception de votre demande d'accord préalable, son accord est réputé acquis.

Le délai de quinze jours est interrompu lorsque la demande est incomplète et qu’il manque des pièces nécessaires à l’instruction. La caisse réclame les pièces manquantes et elle fixe un délai pour la réception de ces pièces. Dans ce cas, le délai de 15 jours ne court qu’à compter de la réception des pièces requises.

En cas de refus, un courrier de notification mentionnant les voies de recours vous est adressé.

Vous retrouverez sur notre site ameli.fr, rubrique : "Comment contester une décision ?" toutes les informations utiles à votre démarche.

Plus d'informations sur ameli.fr : L'accord préalable

Bonne journée.

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BOUBOU77

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Bonsoir,

Je suis donc dans mon bon droit? Le refus m'a été notifié au bout de 21 jours!, le delais des 15 jours est bien depassé ,que dois je faire pour faire valoir cela?

Merci de votre reponse

BOUBOU77

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Bonsoir Laetitia, Merci de votre reponse,
Je suis donc dans mon bon droit? le refus m'a ete notifié au bout de 21 jours apres reception du courrier par la CPAM. Comment puis je faire valoir ce droit?

Merci a vous

Tiphaine

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Tiphaine, jeune maman active et moderne. Aime les moments en famille et les sortie...

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Bonjour Messa77,

Je vous confirme la réponse de notre expert ameli.

Cependant, votre question nécessite une consultation de votre dossier. Or, dans le cadre de notre politique de confidentialité, toutes les questions impliquant un échange d’informations personnelles et un accès à votre dossier ne peuvent pas être traitées sur ce forum.

Le but est de protéger vos données personnelles. Je vous invite donc à contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui est la seule à pouvoir accéder à votre dossier.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous souhaite une bonne journée.

 

BOUBOU77

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Bonsoir.

La cpam s obstine a me dire que le délai des 15 jours n est pas dépassé! Je ne sais plus quoi faire?

Ils disent que le délais court a partir du 2 octobre quand le service médical a reçu le courrier. Or, j ai un suivi qui me dit que le recommande que j ai envoye le 24 septembre a été réceptionné le 25 septembre...

Merci de votre reponse

BOUBOU77

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Bonjour.

Toutes les reponses vont dans mon sens visiblement.
Je veux juste savoir si le delai court a la reception de mon recommandé par la cpam? Il ma ete dit que le delai court du jour ou le document est receptionné par le service medical! Car dans ce cas, le delai des 15 jours n est jamais applique.... je voudrai juste une reponse claire et precise.

Bien cordialement

sol1001

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Bonjour,

Avez-vous eu une réponse ?

J'ai fais une demande d'entente préalable. Reçu le 03/12 selon l'AR, ce matin le 23/12 j'appelle la CPAM pour confirmer que c'est bien un accord car le délai de 15 jours est dépassé. Elle me dit que le service médical n'a reçu ma demande que le 15/12.... Et que c'est donc en cours de traitement.

J'ai un peu de mal à comprendre, car si le papier met 12 jours en plus par rapport à l'AR à parvenir au service médical (alors que je l'ai envoyé au service médical de la CPAM de base), le délai de 15 jours n'est jamais appliqué.

Merci d'avance.

BOUBOU77

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Bonjour.

Pour ma part, j en ai eu marre des betises que j ai pu entendre ou lire de leur part. Jusqu a antidaté un document.

Sur conseil du conciliateur de justice, J ai déposé une requête au tribunal administratif qui suit son cours...
Et pour info, c est bien la date de réception du recommande qui fait foi! La cpam n est pas au dessus des lois... il ne faut pas se laisser faire, c est tout! Meme la directrice n a pas deigner répondre a mon courrier, c est pour vous dire comme ils sont soutenus!

Bon courage , la galere commence

BOUBOU77

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Bonjour,

Pour information,
après 5 mois de procédure, j'ai obtenu gain cause, les services juridiques de la CPAM m'ont donné raison!! comme quoi, il ne faut rien lâché et j'étais dans mon bon droit!!

Bbpanda

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Bonjour BOUBOU77 je suis exactement dans le même cas que vous je souhaiterai savoir si il est possible d’echanger ensemble ?

En vous souhaitant une bonne soirée !

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BOUBOU77

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Bbpanda.

Bonjour

Pas de pb, et pour votre information je me battue 5 mois et j ai fini par avoir gain de cause..

La loi c est la.loi;-)

Ptilu13

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Bonjour Boubou 77,

La lecture de votre expérience me rassure un peu, ma demande a été réceptionnée le 18/4/23 par la Cpam (délai des 15jours expiré au 2/5/23), ils m’ont écrit le 3/5/23 posté le 5/5/23 pour me dire que ma demande était incomplète, il demande ma CI et aurait écrit à mon chirurgien le 3/5/23 pour demander des photos et un questionnaire. J’ai appelé la cpam on me dit que le service médical à réceptionné ma demande le 20/4/23 et que ma demande est toujours en cours en attente d’étude par le médecin conseil.
Pour moi le délai étant dépassé je ne sais pas quoi faire. Pourrions-nous nous échanger en privé sur votre expérience, vous avez peut-être des articles de loi… merci d’avance de votre retour
Bonne journée

Bbpanda

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Bonjour ptilu17 si vous avez besoin j’ai gardé tous mes documents que j’ai envoyé pour le recours qui a fonctionné. N’hésitez pas à me laisser un moyen de contacts pour que je puisse vous les envoyer.

Ptilu13

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Bonjour BP panda!! Merci beaucoup de votre retour, mais comment se contacter, hier j’ai publié un com avec mon mail et il n’a pas été publié !
Bonne journée
Lucie

Cindy27

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Bonjour le poste date un peu mais je suis dans le même cas que vous . Mon courrier a été réceptionné le 12 avril 2024 (date inscrite sur mon AR) et à ce jour le 2 mai j'ai appeler la CPAM qui me dit qu'ils ont un refus en date du 30 avril sauf que le délai des 15jours est bien dépassé. Ils m'ont dit de faire une réclamation dès lors que j'aurai reçu le courrier de refus . Sachant que la date d'envoir ça être encore plus tard que les 15jours (26 avril logiquement) .
Comment faire pour faire valoir mes droits au délais de réponses ?
Merci

Fute13

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Bonjour BOUBOU77,

J'ai lu avec attention votre recit et me retrouve ds la même situation qui m'affecte bcp.
Malgré le delais de reponse dépassé de 8jrs je reçois ce jour un courrier de refus de prise en charge pr motif médical sans plus de détails.
Pouvez-vous svp m'indiquer votre processus de recours et les documents à fournir ?

Dans l'espoir d'une réponse....merci bcp pour votre aide.

BOUBOU77

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Bonjour,

Il faut saisir le médaiteur de la CPAM et faire valoir vaut droit.. et meme saisir le defenseur des droits
Ma bataille a duré 5 mois j'ai eu gain de cause