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Remboursements aléatoires de ma mutuelle sur consultations avec dépassements d'honoraires

Bonjour,
suite à un accident de travail, je consulte régulièrement un spécialiste qui pratique les dépassements d'honoraires sur ses prestations.
Je possède une mutuelle groupe qui prend en charge la totalité des dépassements d'honoraires mais qui me rembourse intégralement qu'une consultation sur 3.
Dans un premier temps, j'ai adressé les factures acquittées à ma mutuelle qui me les retournes en me disant que le remboursement à déjà été effectué.
J'ai donc pris contact avec la CPAM afin de comprendre, comment la même cotation d'acte effectuée par le même praticien pouvait entraîner un remboursement partiel ou complet de la mutuelle et de manière totalement aléatoire.

Après analyse de plusieurs consultations avec une conseillère de la CPAM, il s'avère que le praticien dispose de 2 numéros de FINESS dans la base de données de la CPAM, avec 2 adresses différentes.

Pour simplifier : - Lorsque que le numéro FINESS A est utilisé cela entraine un remboursement total

  • Lorsque le numéro de FINESS B est utilisé, j'obtiens un remboursement partiel.

A ce jour, cela représente 10 consultations sur 2 ans qui posent problème et où la mutuelle me renvoi vers la CPAM qui me réoriente vers le professionnel de santé. A savoir, que la base de remboursement de 23 euros de la CPAM a bien été faite, sur une CS à 73 Euros ce qui représente 50 euros de frais réel.

La solution qui m'a été communiquée par la CPAM, est de faire établir des feuilles de soin sur les dates des consultations posant problème et d'y mentionner l'erreur de FINESS à la télétransmission.

En complément d'information : Je consulte ce professionnel de santé toujours à la même adresse et son terminal SESAME est toujours le même qui est utilisé et donc je ne comprends pas ce phénomène aléatoire (pb de terminal, pb de BDD CPAM, erreur de manipulation lors de la télétransmission...?)

J'ai demandé l'établissement de ces feuilles de soin auprès du professionnel de santé mais son secrétariat se refuse à le faire, se retranchant sur l'idée que seule la CPAM est responsable de ce problème.

Quelles voies de recours dois-je utiliser en fonction de ces éléments? Est-ce la bonne manière de solutionner ce problème?

Je vous remercie par avance de votre analyse et retour,
Cordialement.

Stcadsl13

Stcadsl13

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Bonjour Stcadsl13,

L'une des missions du conciliateur de l'assurance maladie consiste à vous apporter de l'aide dans vos relations avec les professionnels de santé.

Je vous invite à consulter les modalités de saisine de la conciliation depuis notre site ameli.fr rubrique "Comment saisir le conciliateur ?".

Bonne journée.

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