l'Assurance Maladie

Rechercher dans le forum

Cette question a été résolue

Requête Contrôle PUMA : sur quels critères ?

Bonjour,

Nous sommes nombreux sur ce forum a témoigner avoir fait l'objet d'un contrôle PUMA par une CPAM alors même que, salariés de longue date, de nationalité française et résident en France, notre situation n'a pas changé.

Ces témoignages s'accompagnent le plus souvent de la précision que le contrôle a suivi un différend avec la CPAM, laissant présumer un lien de cause à effet.

Nous comprenons parfaitement la nécessité de la mise en place d'un programme de contrôle pour lutter contre la fraude.

Notre question est la suivante : sur quels critères les contrôle PUMA sont ils conduits ?

Salutations

Popof

popof

popof

Niveau
1
176 / 750
points
  • 1 question posée
  • 12 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour popof,

Depuis la mise en place de la PUMa (protection universelle maladie) au 1er janvier 2016, les informations transmises sont déclaratives. Ainsi, des contrôles sont réalisés afin de vérifier que les conditions pour bénéficier de la couverture des frais de santé sont remplies.

Vous trouverez davantage d'informations relatives à la PUMa sur ameli.fr

Bonne journée

Ce post vous a-t-il été utile ?

Non (79)

Oui (25)

24%

24% des internautes ont trouvé cette réponse utile

Autres réponses

Amandine95

Amandine95

Niveau
0
11 / 100
points
  • 0 question posée
  • 1 réponse publiée
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,
Je découvre en allant passée une IRM que ma carte vitale ne marche.
Je rentre et regarde sur mon compte ameli: Vos droits à l'Assurance Maladie ne sont plus ouverts ! et ça pour toute la famille
Je n'ai reçu aucun courrier, mail ou autre.
Je me rends donc à la Sécurité sociale et on m'informe que suite à contrôle puma, on nous a littéralement dégager.
Nous sommes français, travaillons et payons des cotisations d'assurance maladie.
Je trouve cela inadmissible, d'autant plus que je suis malade depuis peu et dois passer de nombreux examens afin de poser un diagnostique.
J'aimerais bien savoir pour quelles raisons nos droits ont étés fermés, je ne vois ce qui pourrait justifier la fermeture des droits.

popof

popof

Niveau
1
176 / 750
points
  • 1 question posée
  • 12 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour à tous,

Encore un témoignage atterrant de Amandine95 (que je salue) !

Il est amusant de voir que l'expert d'ameli Elodie renvoit vers ce fil de discussion des personnes qui posent la même question des "critères des requête contrôle PUMA" en indiquant qu'il y a les réponses (les nôtres peut-être mais pas celle d'ameli) :
https://forum-assures.ameli.fr/questions/1813819-criteres...

quoi qu'il en soit, la réponse de la CADA ne devrait plus tarder et je ne manquerai pas de vous en faire part.

Salutations

Popof

Karim

Karim

Niveau
0
12 / 100
points
  • 0 question posée
  • 1 réponse publiée
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,
J'ai découvert par hasard en visite chez le médecin que ma carte vitale est invalide , j'ai appelé la CPAM .
Suite à un courrier de contrôle puma que je n'ai pas reçu on a coupé mes droits et ceux de mes enfants sur la même carte vitale.en CDI depuis 20 ans,j e vois le médecin pour les enfants pour des infections hivernales .
J'ai déposé le dossier dans la semaine,toujours pas de nouvelles.
À force d'envoyer des mails je n'ai même plus accès à mon compte ameli
Ce que je ne comprends pas c'est qu'il y a d'autres moyens de savoir si je suis en France où pas par l'URSSAF,mon employeur,tresor public..
Peut être qu'ils font comme pôle emploi pour faire des économies à la sécurité sociale.
Moi je trouve que c'est une méthode du tiers monde,il suffit de se déplacer à la CPAM pour le voir .50 pour 100 des gens sont là pour ce problème.
Moi j'ai fait le déplacement 3 fois .et ce n'est pas fini.
Avec tous les moyens de contrôle qui existent????

Kalika

Kalika

Niveau
0
11 / 100
points
  • 0 question posée
  • 1 réponse publiée
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Bonjour,
Depuis lundi soir, je sais que je n'ai plus de droits sociaux. Je suis allée à la maison médicale ce lundi soir, ayant trop mal depuis 15 jours.

J'ai payé ma visite (67.50), la "doctoresse" m'a fait une feuille de soin papier (ma carte ne passait pas). Elle m'avait marqué de la kiné, et, du coup, je n'ai même pas appelé le kiné.

J'ai appelé la CPAM le mercredi 1 mai 2019. Et là, je fais un historique.

En tout cas, je n'ai plus aucun droit, je ne peux renouveler mes cachets pour le coeur, je ne peux aller voir le cardio (j'ai du coup annulé RV), j'ai aussi annulé RV dentiste.

Voilà l'historique de "mon histoire" :

En août 2018, je reçois un courrier de la CPAM, me demandant de justifier de ma nationalité et du fait que je réside en France.
Je précise qu'il n'était fait nulle part mention du terme "Puma", que je découvrirai seulement hier soir, toute seule.
Je téléphone aussitôt, car je suis étonnée que l'on me demande ma nationalité, et de justifier mon adresse, mais surtout pourquoi moi, et pas mon mari ??
On me dit à l'époque que c'est un contrôle aléatoire ( jamais on ne me parlera d'ayant droit ou de Puma).
Mon mari dépose à la CPAM la plus proche (ça fait 40 ans que l'on "va" à cette CPAM juste à côté de chez nous), les justificatifs demandés, avec la lettre que l'on m'avait envoyé. Pour, une chose de faite. (3 factures à mon nom, heureusement, les factures internet et de téléphone sont à mon nom), et la photocopie de ma pièce d''identité.

En octobre, je reçois une lettre datée de mi septembre. Là, on me marque : Notifications de fin de droit, absence de justificatifs.

Je vous assure que j'appelle illico. Ils n'ont jamais reçu les justificatifs posés dans leur boite par mon mari. Mais la personne se veut rassurante.

Je refait ces justificatifs, je photocopie cette fois-ci cette lettre. Et cette fois-ci mon mari dépose les papiers à l'accueil de la CPAM.

Je vais chez le cardio fin novembre, chez le toubib fin janvier. J'ai un holter posé par l'hôpital en mars : ma carte vitale passe, et je pense que tout est rentré dans l'ordre.

Et ce lundi soir, pouf, mes droits sont "rayés".

Ce jeudi, j'appelle la CPAM. Ils n'ont jamais rien reçu. J'étais l'ayant droit de mon mari (nous somme mariés depuis presque 38 ans).
La personne me dit d'imprimé le document intitulé : demande de prise en charge de frais de santé à titre personnel...", de le remplir, et de le renvoyer. J'aurais une réponse dans 5 semaine environ, et de là, on mettra en place une nouvelle carte vitale, avec encore un délai de 5 semaines environ. Et en attendant ? Pas de réponse...

Donc hier soir, j'imprime ce document (je n'étais jamais venu avant sur le site "ameli". Je vois quelque réponses, dont un monsieur qui cherche à faire reconnaître sa femme depuis plus d'un an (38 ans de mariage si je me souviens bien).

Je regarde mieux, et je découvre ce terme : Puma.

Je comprends que l'été dernier, et en octobre dernier, on m'a menti : ce n'est pas une vérification aléatoire, c'est la mise en place de cette loi Puma.

Par contre, que par 2 fois, on n'est jamais reçu les justificatifs posés à la Caisse par mon mari, ça parait gros.

Au vu de ce que je lis sur le site, les commentaires, je regarde mieux. Sur ce fameux document, on ne me demande qu'un RIB à mon nom propre. Je n'en ai pas, nous avons un compte joint, intitulé Mr ou Me (prénom du mari) (Nom du mari). J'appelle ma banque : nous ne pouvons vous ouvrir un compte car vous n'avez pas de revenus, et que vous êtes sur le compte joint. Nous ne mentionnons jamais le prénom des épouses, c'est ainsi...

J'appelle ma mutuelle, je suis à jour. Ils ne connaissent pas Puma... Par contre mes remboursements se font si les actes sont codifiés par la CPAM...

Je me dis, je fais tout fournir d'un coup, pas que ce document, où il faut juste envoyer un RIB. Je fais m'avancer, et préparer les factures, ma carte d'identité, et faire une lettre circonstanciée.

Je décide de rappeler la CPAM ce jour de jeudi 16 mai 2019, avant de fermer l'enveloppe, car je veux savoir si un compte joint "marche", et comment faire si des soins lourds sont à engager, et que je ne peux payer.
Le première personne me raccroche au nez, n'ayant pas le temps, et juste oui, un compte joint ça va.

Je rappelle. Je tombe sur une personne gentille. Oui, un compte joint marche, par contre on n'aurait pas accepté un compte au nom de votre mari seul me précise-t-elle. Je demande que faire en cas de problème (car la veille j'ai fait un malaise important). Elle ne sait pas si on soigne si les droits sont arrêtés... Par cotre me dit que le formulaire conseillé hier n'est pas le bon, qu'il n'est valable que si j'ai encore mes droits ouverts. Punaise, j'ai bien fait de rappeler. Elle me précise que j'ai bien fait de joindre mes factures et mes justificatifs, car cela ira plus vite, mais me dit que la carte vitale n'est pas établie par la CPAM, mais par un autre organisme, et du coup, oui, cela va prendre du temps.

Là je panique j'avoue. J'appelle une assistante sociale : ne sera pas là avant lundi. J'appelle du coup un avocat de Paris (je suis de Bourgogne), et je lui fait part de mes craintes en cas de ne pouvoir payer des frais conséquents, comme une IRM ou si je devais être hospitalisée ou appeler le Samu. Là il me dit qu'il faut que j'appelle l'hôpital public le plus proche de chez moi, demande à parler à l'assistante sociale, et demande une "carte en attente". Je joins l'hôpital, et là je ne sais pas encore car l'assistante sociale n'est pas là. Mai son me passe la secrétaire des entrées. Je lui explique et elle me dit qu'on peut mettre en attente un dossier, en attenant sa régularisation, mais pas trop longtemps.
J'avoue j'ai peur, car j'ai un gros problème depuis 3 semaines, et cette doctoresse de garde vue lundi soir, m'a dit que si ça ne passe pas de revoir mon médecin, pour faire des examens complémentaires ==> comment payer des frais de scanner ou autre ? Dans le cadre d'une hospitalisation peut être, mais en "externe" ??
Je rappellerai demain.

J'ai 62 ans. Je suis mariée depuis presque 38 ans (à un mois près). J'ai toujours habité la Bourgogne. Lorsque j'ai fait mon arbre généalogique, je suis remontée jusqu'à 1605, et aussi bien du côté de ma mère que de mon père, tout le monde a toujours vécu en Bourgogne. Il ne me serait pas venu à l'esprit, avant, de dire, je suis une française de souche.. Mais je suis mariée avec un français d'origine italienne, et mon nom marital à cette consonance du sud.
Ce qui m'a le plus choquée, c'est lorsque j'ai imprimé ce 2ème formulaire que l'on m'a dit cet a.m. d'envoyer (que l'autre, donc, ne convenait pas). C'est le formulaire 1106.

La première question est (du moins je l'ai pris ainsi), depuis quand êtes vous en France ?? Depuis toujours et... je ne mets pas ce qui me démange de mettre. Là, effectivement, ils demandent des justificatifs, contrairement au premier formulaire recommandé hier.

Mais comment en est-on venu à imposer cette suppression des ayants droits ? C'était bp plus simple avant. Et, heureusement que j'ai les factures de téléphone à mon nom... Comment peut -on ne pas recevoir des papiers justificatifs dans la boite même de la CPAM ? Comment supprimer et du coup, comment se faire soigner entretemps ? Comment une employée peut elle vous faire remplir un mauvais formulaire (et si je n'avais pas rappelé aujourd’hui ?) ? Pourquoi ne pas pouvoir répondre à une question simple : que faire en attendant ? Nous laisse-t-on crever ?
Chose dingue : on demande une adresse mail sur le questionnaire. Pour ma part pas de problème, mais par exemple, mon mari n'en a pas, ne sait pas et ne veut pas toucher à un PC ? Maintenant, avoir internet est -il obligatoire, comme est pratiquement obligatoire d'avoir un portable si vous commandez, pour pouvoir vous envoyer un texto lorsque la commande est envoyée ? (plusieurs fois on n'a pas voulu honorer ma commande car je n'avais pas de numéro de portable, donc j'en ai acheté un) (et, si vous êtes opéré en ambulatoire, ils vous envoient un texto le lendemain matin) Mais où va -t-on ?

En tout cas j'ai peur, je me demande combien de temps cela va prendre, est-ce qu'ils vont encore dire qu'ils n-ont pas reçu lorsque j'aurais envoyé ? Car enfin, qui peut se permettre de ne pas répondre à un courrier vous annonçant vos fins de droit ?

Je vais envoyer demain en recommandé en AR. Mais combien de temps pour réponse, pour rétablir mes droits et pour avoir cette carte vitale ? Ce monde où tout est sensé aller vite, mais où tout prend un temps énorme. C'est peut être con ce que je vais dire : mais ans le temps, vous alliez avec vos papiers à la Sécurité Sociale comme on l'appelait, et au vu de vos documents (ils faisaient même les photocopies), vous repartiez avec vos droits valides... Vive le progrès...

Bonjour Kalika,

Je suis sincèrement désolée des désagréments que vous rencontrez dans le traitement de votre dossier, alors même que vous semblez avoir effectué toutes les démarches demandées par votre caisse primaire d'assurance maladie.

Concernant les délais de traitement de votre nouvel envoi de document en recommandé, ils sont différents d'une caisse à l'autre et dépendent également du nombre de dossiers en cours de traitement par votre CPAM.

Je vous confirme cependant, que dans le cadre des soins urgents, vous avez bien fait de contacter le service social de l'hôpital, et je vous invite à conserver cette communication avec la structure en attendant la mise à jour de votre dossier.

Compte tenu de votre situation, je vous conseille également de prendre directement contact avec le service de médiation de votre CPAM, afin d'obtenir un suivi personnalisé.

Je reste à votre écoute.