l'Assurance Maladie

Cette question a été résolue

arret ijss et maladie de longue duree

j'ai eu en 2015 un arret de 4 mois de janvier a mai et 6 mois de mi temps therapeutique de 05 a 11
depuis en 2016 et 2017 quelques semaines arret isolé dans l'année 4x une semaine chaque année
depuis janvier 2018 on refuse le paiement ijj pour un arret de 5 jours motif :
En effet, vous avez bénéficié d’indemnités journalières pendant trois ans pour une
affection de longue durée.
Selon la réglementation en vigueur, vous devez justifier d’une reprise de travail d’au moins
une année pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en rapport avec
cette pathologie.
c'est une erreur ?

mdr

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Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour mdr,

Vous pouvez tout à fait contester la décision de votre caisse. Les voies de recours sont expliquées à la fin du courrier.

Vous pouvez également consulter notre site, ameli.fr, rubrique "Comment contester une décision ?" pour obtenir plus de détails.

Bonne journée.

Ce post vous a-t-il été utile ?

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Elryn

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Non pas du tout

Votre premier arrêt en lien avec cette maladie ALD est de janvier 2015. En ALD on a droit à 3 ans d’ij De date à date même si on travaille au milieu de cette période.

Donc du 15/01/2015 (par exemple) au 14/01/2018 pour vous.

Pour rouvrir une nouvelle période de 3 ans, il faut une annee complète sans arrêt pour cette pathologie.

Cordialement

Elryn

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Je reviens vers vous car un détail m’a fait « tilt » il faudrait voir dans votre cas si on peut opposer la règle des 360 IJ sur 3 ans des personnes sans ALD car au vu de ce que vous dites je ne pense pas que vous ayez atteint ce plafond non plus.

Un expert peut passer? Sinon je ferai des recherches dans la législation demain

Elryn

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J’ai trouvé!!!!
http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/05/cir_396...
Page 27 la dérogation est bien prévue si vous n’avez pas repris 1 an mais que vous n’avez pas pour autant 360 IJ sur 3 ans!

mdr

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merci à tous je vais essayer de faire un recours car j'ai moins de 360 j sur la période de 3 ans

mdr

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bonjour,
j'ai donc fait une lettre de recours, car 3 jours d'arret en 2016 et 4 fois 1 semaine en 2017
en sollicitant une dérogation du fait que je n'ai jamais atteint 360 jours d'arret sur cette période.

Elryn

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Super

Vous avez cité la circulaire que je vous avais mise en lien?

J’espere Que cela sera vite solutionné

mdr

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oui et je vous communiquerai le résultat si vous voulez, je sais qu'il faudra que je soit patiente
merci

mdr

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bonsoir,

pas de réponse c'est donc mort pour le recours. j'ai eu une notification en popup 2 jours après l'accussé reception du recours disant rejet
était ce le refus ? je ne renouvellerai pas la demande de 100% pour mes soins qui est plus un piege qu'une aide.

Elryn

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Ils n’ont pas à vous refuser la prise en charge de votre arrêt. La circulaire est légale et doit être appliquée.

Contactez le conciliateur de votre caisse .

mdr

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bonsoir merci de l'info mais que vais je gagner si je comprends tout ; ce délais va simplement être décaler et au prochain arrêt je serai dans la meme situation ce qui est paradoxale car l'ald est un problème pulmonaire donc une fragilité qui engendre des arrêts courts répétitifs liès aux virus et microbes" hivernal" mais je travaille a temps plein la plus part du temps et je cotise donc ; c'est mieux que l'invalidité qui coûterait plus cher à la société ( j'en parle car le service sociale de la sécurité social
m'oriente vers l'invalidité ce qui paradoxale vu en rdv récemment ) . sinon si je fais un courrier au conciliateur c'est une simple lettre à ma caisse ?
cdt et merci encore

Bonjour mdr,

Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité de saisir le conciliateur de la caisse primaire d'assurance maladie.

Retrouvez la procédure de saisie sur ameli.fr.

Je vous souhaite une bonne journée.

Elryn

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Bonjour

En effet vous faites un courrier au conciliateur en expliquant qu’on vous refuse là prise en charge de vos arrêts en totale contradiction avec la circulaire (mettez les références et la copie).

Demandez lui d’intervenir.

Cordialement

mdr

mdr

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bonsoir

voila ça y est réponse positive du conciliateur, mes 5 jours de janvier me sont payés. un grand merci pour votre aide. j'avais d'abord eu un appel téléphonique du conciliateur il y a 15 jours et aujourd'hui avis de paiement
encore merciiiiiii

Elryn

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ca aura été long mais positif!