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non respect parcours de soins médecin secteurs 2 - remboursement non pris en charge contrat responsable

En cas de consultation d'un médecin de secteur 2, hors parcours de soins, la complémentaire responsable peut elle refuser de rembourser une partie des dépassements ? je m'explique : les médecins de secteur 1 peuvent pratiquer des DA (dépassements autorisés pour non respect du parcours de soins). Ces DA ne doivent pas être pris en charge par les contrats responsables (L 871-1, R 871-1 CSS). La convention de médicale de 2016 le prévoyait aussi pour les médecins de secteurs 2 : Est ajouté à l'article 4.3 « Secteurs conventionnels et tarifs », à la fin du point d :
« Lorsqu'un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d'honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence et d'éloignement, est réputée, pour l'application des contrats prévus à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, correspondre aux dépassements définis à l'article 1.4.4 la partie inférieure aux plafonds fixés par cet article. » (art. 3 avenant N°1, convention 2016). Mais la nouvelle convention de 2024 ne le prévoit plus, est ce tjrs applicable pour les autres secteurs que le secteur 1 ? (voir article 11, convention médicale 2024). Liens : https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044097701 https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000444722

lolabrune

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Bonjour lolabrune,

Nous ne pouvons répondre sur ce forum, que sur des questions réglementaires concernant le régime général de l'Assurance Maladie.

N'étant pas habilité à vous fournir de renseignements à ce sujet, je vous invite à contacter l'organisme compétent, à savoir votre mutuelle.

Je vous souhaite une bonne journée.

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