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Est ce qu’un Avis ponctuel de consultant (APC) peut être hors parcours de soin coordonné ?

Bonjour,
J’ai récemment eu une consultation chez un médecin spécialiste, en étant adressée par ma médecin traitante. La spécialiste a bien indiqué le code APC (Avis ponctuel de consultant) lors de la facturation, qui, par définition, indique que j’ai été adressée par ma médecin traitant.
Hors, la CPAM a pris en compte la consultation comme étant hors parcours de soin coordonné. Je n’arrive à obtenir aucune information précise de leur côté, ils refusent de m’indiquer ce qui a posé problème, et me redirigent vers ma spécialiste. Ma spécialiste ne comprend pas non plus et pour elle avoir indiqué le code APC est suffisant et n’a jamais posé problème avant.

Du coup ma question est : est ce qu’une consultation codée APC peut être hors parcours de soin coordonné d’une manière ou d’une autre ? Qu’est ce qui peut poser problème au niveau de la facturation pour que je sois considérée comme étant hors parcours de soin coordonné ? Car la CPAM me demande d’envoyer une feuille de soin rectificative, mais si je ne sais pas ce qui a posé problème elle risque de refaire la même erreur ! (si il y en a une évidemment, on dirait plutôt qu’ils n’ont plus de sous pour 2024)
Et pour ma situation personnelle, est ce que c’est un motif suffisant pour saisir le médiateur ? J’ai eu énormément d’échanges par email infructueux et frustrants car on me répète le même script en boucle et on refuse de me donner la moindre information.
Bonne journée à vous :)

Brindille

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Bonjour Brindille,

Nous n'avons pas accès à votre dossier sur ce forum conformément à notre politique de confidentialité qui nous permet de garantir la sécurité de vos données personnelles.

Nous ne sommes donc pas en mesure de vous informer au sujet de la raison pour laquelle votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) a traité cette consultation hors du parcours de soins coordonnés

Si le spécialiste que vous avez consulté rencontre des difficultés pour transmettre les feuilles de soins électroniques ou papier de manière à faire savoir que la consultation respecte le parcours de soins coordonnés, il a la possibilité de se rapprocher de sa CPAM pour l'accompagner dans ses démarches. 

Si vous avez déjà eu plusieurs contacts infructueux avec la CPAM et que vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous trouverez la démarche à réaliser sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Si votre réclamation n'a pas donné lieu à une réponse de la part de l'Assurance Maladie,
vous pouvez contacter la médiation de votre CPAM. Pour cela, je vous invite à consulter la rubrique "Comment saisir le médiateur?" de notre site ameli.fr.

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Non, le code APC n’est pas suffisant. Le nom et prénom du médecin traitant doivent être indiqué