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Acte chirurgie et séjour ambulatoire (France)

Bonjour,

J'ai été opéré dans une clinique privée non conventionnée.

Pour commencer, le taux de remboursement dans ce cas aurait du être 80% (séjour et honoraires médicaux) comme indiqué ici : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/hosp...
il a été de 100% : pourquoi ? le taux de 80% ne s'applique que pour les actes < 120 €, même en clinique privée non conventionné ? il serait bon de le préciser dans ce cas (ainsi que la participation forfaitaire ou participation assuré transitoire (PAT) de 24€)

L'opération comportait 2 actes de chirurgie (ADC) CCAM, les 2 ont été tarifiés à 100%, le deuxième n'aurait il pas dû être tarifié à 50% avec un code association ?

Sur le bordereau de facturation il y a le détail des actes avec le tarif CCAM que j'ai pu vérifié, mais il y a aussi une colonne "base de remboursement régime obligatoire" dans laquelle les montants sont différents. Il me semblait que la Base de Remboursement soit égale au Tarif de l’acte CCAM (hors association non prévu dans la CCAM) ? Cela signifie-t-il que des codes modificateurs ont été appliqués ? Si là est l'explication, je n'ai pas le détail, mais pourtant je ne rentre dans aucune condition d'application des codes modificateurs... Et si cela à son importance : j'ai 2 actes, 4 lignes (chirurgien + anesthésiste), et si je calcule pour chacune d'elle le rapport BR/Tarif, j'ai 4 valeurs totalement différentes...

cednoname

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Elryn

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Comme indiqué sur la page que vous indiquez sur la partie des cliniques, non conventionné, il est bien précisé que comme elles sont non conventionné, elles peuvent appliquer des tarifs plus élevé que ceux de la sécurité sociale

cednoname

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@Elryn Bonjour, votre réponse n'a rien à voir avec ma question... Je suis bien au courant des dépassement d'honoraires, mes questions ne portent pas sur ce point.

Elryn

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Bah si puisque vous dites que les tarifs indiqués sur les codes CCAM ne sont pas les mêmes que la BR… ben oui puisqu’ils peuvent des dépassements

Après je n’ai pas souhaité répondre à tous vos soucis

cednoname

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Bonjour,
Les dépassements d'honoraires n'explique pas la différence, j'ai trouvé la réponse ailleurs à mes question 2 et 3 : il y a bien des coefficients de majoration qui ont été appliqués ainsi qu'une tarification à 50% pour le 2eme acte : Tarif CCAM * 50% (code association) * majoration ( [J, K] pour acte ADC (chirurgien) ou [7] pour acte ADA (anesthésiste) ) = BR régime obligatoire

Reste toujours la question 1 sur les clinique privée non conventionnées et le taux de remboursement sur la base des tarifs en vigueur (CCAM pour actes, GHS pour clinique)...

Bonjour cednoname,

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