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CSS et orthodontie enfant

Bonjour, nous sommes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS). Avant de débuter un traitement orthodontique pour mon fils de 12 ans, je me suis renseignée sur le remboursement. On m'a indiqué qu'il est prévu une prise en charge de 464 € par semestre soit 234 € par trimestre pour son traitement. Nous avons donc envoyé l'accord préalable et entamé le traitement. Lors du premier règlement d'1 trimestre, le logiciel de l'orthodontiste n'a vu que la part obligatoire apparaître (96,75 €) alors que ma carte vitale est bien à jour. J'ai donc du régler le reste à charge. Après avoir contacté la CPAM, il m'a été indiqué que le logiciel n'était probablement pas à jour et qu'il fallait envoyer un courrier avec la feuille de soins. Je l'ai fait 2 fois. Depuis la CPAM et ma mutuelle se renvoient la balle pour savoir qui doit me rembourser les 137,25 € que j'ai du avancer. Sur le tableau de la CSS, il est indiqué en tant que "Forfait Complémentaire santé solidaire en sus du tarif de responsabilité". Merci de m'indiquer qui doit prendre en charge ce forfait car je vais devoir interrompre le traitement si je doit débourser la quasi totalité du traitement.

mame

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Roxane

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Téléconseillère bilingue pour l’assurance maladie depuis 2015, j’aime les cactus, ...

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Bonjour mame,

Je vous invite à consulter ce topic intitulé "Complémentaire santé solidaire et orthodontie".

N'hésitez pas à consulter cet article de notre site ameli.fr : "Complémentaire santé solidaire : vous n'avez rien à payer dans la plupart des cas".

Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous trouverez la démarche à effectuer sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Je vous souhaite une bonne journée.

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Autres réponses

mame

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Bonjour Roxane, merci pour votre réponse mais elle ne répond pas à ma question : qui doit prendre en charge ce "Forfait Complémentaire santé solidaire en sus du tarif de responsabilité" : la CPAM ou la mutuelle ?

Catherine

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Experte ameli très heureuse des petits bonheurs de mon quotidien, ma nouvelle vie ...

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Bonjour mame,

Le topic suivant devrait vous aider : "Qu'est-ce que le forfait CMU-C en sus du tarif de responsabilité et le prix maximum autorisé ?".

Depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ont été remplacés par la Complémentaire santé solidaire

Si votre complémentaire santé solidaire est gérée par un organisme complémentaire, je vous invite à le contacter.

Je vous souhaite une bonne journée.

mame

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Merci de cesser de me renvoyer vers des topics et de répondre à ma question : dans le cadre de la CSS qui doit prendre en charge ce "Forfait Complémentaire santé solidaire en sus du tarif de responsabilité" : la CPAM ou la mutuelle ?

Bonjour mame,

Je vous confirme la réponse de notre expert ameli, si votre complémentaire santé solidaire est gérée par un organisme complémentaire privée, je vous invite à le contacter.

Nous n'avons pas accès à votre dossier personnel depuis ce forum, l’objectif est de protéger vos données personnelles.

Or, votre question nécessite de prendre connaissance de votre dossier. La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence étant la seule à pouvoir y accéder, je vous invite à la contacter.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, rubrique "Adresses et contacts".

Bonne journée.

mame

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Bonjour, pour information, ma CPAM me confirme bien que c'est à ma mutuelle de prendre en charge cette part complémentaire mais ma mutuelle, pourtant bien connue, refuse disant que c'est à la CPAM.
Bref, impossible d'obtenir de remboursement et de poursuivre le traitement.
Le dossier passe dans les mains de l'expert de la CPAM

mame

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Nous avons été appelé par l'expert de la CPAM et tout s'éclaircie enfin. Pour tous ceux à la recherche de l'information, la voici : l'orthodontiste doit noter sur la feuille de soins TO90+FDO (c'est cette mention FDO qui indique le bénéfice de la CSS et permet la prise en charge). Le remboursement est effectué par la CPAM (et non la mutuelle, mais ils s'arrangent après) à l'orthodontiste directement. Le patient ne doit donc régler que le reste à charge éventuel, (même si en théorie l'orthodontiste doit s'en tenir au forfait de 464 € et ne pas laisser de reste à charge au patient).
Exemple : pour un traitement orthodontique classique avec des bagues (traitement des dysmorphoses avec multiattaches sur un enfant -16 ans avec accord préalable de la CPAM : remboursement semestriel de 464 € (193,50 de part obligatoire + 270,50 € de forfait complémentaire CSS).