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Dépassement d'honoraires non déclaré

Bonjour,
Je me suis faites opérée d'une chirurgie prise en charge par la Cpam sur laquelle le chirurgien a pris des dépassement d'honoraires de 950 euros.
Il n'a déclaré a la Cpam que la base de remboursement (378€) et non la totalité de la facture..(378+950). De ce fait, je n'arrive pas à me faire rembourser le dépassement par ma mutuelle qui me dit que le chirurgien aurait dû déclarer son dépassement à la secu.
Lui me dit que ça ne se fait plus et qu'il a toujours fait ainsi sans problème.
Il m'a donné une facture acquittee mais cela ne suffit pas à ma mutuelle.
Qui fait du zèle ? , le chirurgien ou ma mutuelle ?
Je suis perdue.
Merci

Amandine8662

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Bonjour Amandine8662,

Votre organisme complémentaire peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, selon les modalités prévues dans votre contrat. Je vous suggère de prendre contact avec votre chirurgien pour éventuellement obtenir une nouvelle feuille de soins à remettre à votre mutuelle.

Vous pouvez consulter vos remboursements via votre compte ameli.

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Le chirurgien a tort. Il doit indiquer le montant qu’il a fait payer sur sa feuille de soins ou télétransmission

Amandine8662

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Bonjour,
Merci pour votre retour.
Ce que je ne comprends pas, c'est que j'ai une amie qui s'est faite opérée une semaine après moi, avec le même chirurgien et qui a fait la même chose vis à vis de la Cpam et qui a été remboursé par sa mutuelle sans problème (dépassement non déclaré à la Cpam)
Pourquoi pour moi ça ne fonctionne pas ? (seule la mutuelle est différente, le reste est pareil)

Elryn

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Parce que votre mutuelle est plus exigeante et souhaite un décompte conforme à la facture

Irmahelfy36

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Bonjour Amélie
Par rapport aux éléments que vous donnez il se pourrait que ce soit le même chirurgien que moi et le même problème si vous voulez bien prendre contact avec moi pour me dire comment cela s'est fini car s'il s'agit de la même personne je suis aussi embêter pour me faire rembourser mais je ne vais pas laisser passer

Amandine8662

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Bonjour,
Ça s'est finit que j'ai saisie la Cpam afin qu'ils contactent le chirurgien eux même.
La Cpam a envoyé un mail et le jour même le chirurgien a fait le nécessaire.

Irmahelfy36

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Rebonjour Amandine
Moi le souci c'est qu'il me faut un bordereau de facturation de la hôpital qui mentionne les dépassements un relève sécu ne suffira pas
Vous t'es d'où ?

Marie

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Bonjour,
J’ai exactement le même soucis, la mutuelle réclame le bordereau de facturation cependant les dépassements que j’ai réglé n’y figurent pas (650€).
Pouvez vous m’indiquer si vous vous en êtes dépatouillé ?
Merci
Marie

Amandine8662

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Bonjour,

LA CPAM la contacté après ma réclamation auprès de leurs services (je suis tombée sur dame super !!) Et 2 jours après il avait fait les papiers.
Apparemment je ne suis pas la seule et il y a énormément de personnes bloquée...
Si je ne me trompe pas, il s'agit d'une fraude à la secu de la part de votre médecin/chirurgien...
Ce que m'a dit la dame de la sécu

Irmahelfy36

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Marie, Amandine 8662 a répondu pour sa part
Pour moi le chirurgien a fait intervenir quelqu'un de la sécurité sociale pour modifier le bordereau quelqu'un qui doit être complice. J'ai été remboursée.
Mon chirurgien a une enquête aux fesses pour malversations et fraudes à la sécu et faux actes médicaux pour facturer plus.
Vous avez été opérée où ?

Irmahelfy36

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Oui c'est une fraude le mien a une enquête en cours

Jean Peuplu

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Bonjour,
Je rencontre le même problème avec un séjour à l'hôpital en ambulatoire en novembre 2021. Les dépassements d honoraires n'ont pas été mentionnés lors de la télétransmission par l'hôpital à la CPAM (chirurgien et anesthésiste ). L'hôpital me dit avoir procédé à une demande de régularisation auprès de la CPAM en janvier 2022 et attend en retour une autorisation de la CPAM qui ne vient pas malgré les relances . De mon cote j'ai contacté la CPAM a plusieurs reprises par messagerie et téléphone et j'obtiens toujours la même réponse : feuille de soins annule et remplace ou télétransmission annule et remplace . J'ai demandé l'aide du médiateur par message mais on me renvoie toujours la même réponse.
Avez vous une solution ?
Je vous remercie par avance.

Bonjour Jean Peuplu,

L'Assurance Maladie vous rembourse selon les informations transmises par le professionnel de santé. Si celles-ci sont erronées, je vous invite à nouveau à faire le point auprès de l’hôpital afin de leur faire part de votre situation.

Pour qu'un nouveau décompte soit transmis à votre organisme, il faut que votre caisse soit en possession d'une feuille de soins rectificative. Votre caisse n'a pas à émettre d'autorisation pour la réalisation de cette feuille rectificative.

Je vous souhaite une bonne journée. 

Jean Peuplu

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Bonjour Géraldine .
Je vous remercie pour votre réponse . Je suis completement d'accord avec vous. Concernant les decomptes que je cite, il s'agit de remboursement à tiers ,direct au chirurgien et à l'anesthesiste . Les remboursements sont effectivement conformes aux informations erronées transmises par l'hopital.
Suite à mes relances, l'hopital m'a informé de la teletransmission de la facture rectificative le 07/04/2022, facture qui a ete validee par la CPAM le 14/04/2022. Cependant aujourd'hui 26/04/2022, il n'y a toujours rien dans mon compte Ameli. La CPAM n'est pas joignable par telephone depuis plusieurs jours et la messagerie est momentanement indisponible. Je comprends que les conseillers soient debordés mais il semble qu'il y ait de nombreux dysfonctionnement avec la teletransmission. AmeliBot ne sait pas répondre à cette question. Comment m'assurer que la "feuille de soins" ou "facture" est bien arrivée à la CPAM?

Je vous souhaite une bonne journée.

Jean Peuplu

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Bonjour Géraldine,

Mon dossier est enfin clos. Contrairement à toutes les réponses que j’ai eu de la CPAM, la procédure de régularisation n’est pas si simple. Il y a bien eu re télétransmission d’une facture rectificative donc annulation et refacturation ( je ne sais pas si on peut dire « feuille de soins » pour l’hospitalisation ) mais ensuite la CPAM n’a pas émis de décompte dans Ameli et n’a pas transmis les informations à l’ organisme complémentaire. C’est après plusieurs appels téléphoniques que j’ai pu échanger avec une personne charmante , très à l’écoute et qui a bien voulu chercher et qui m’ a envoyé les décomptes papier par courrier.
Je vous souhaite une bonne journée.

Jean Peuplu

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Bonjour,

L'hôpital doit télétransmettre à la CPAM une annulation de la facture erronée puis retransmettre une facture incluant les dépassements d'honoraires. Pour moi ça a pris beaucoup de temps . Ensuite j'ai obtenu le nouveau bordereau de l'hôpital (il faut insister et ne pas lâcher) puis appelé la CPAM avec la référence de la facture pour qu'elle puisse retrouver l'opération, là c'est pareil il faut insister et bien expliquer sinon on vous dit qu'il n'y a rien. J'ai obtenu une réponse par la troisième personne qui a bien voulu m'écouter jusqu'au bout. La CPAM ne faisant pas de décompte de régularisation et n'ayant pas télétransmis à la mutuelle ,elle m'a envoyé les bordereaux versons papier que j'ai transmis à la mutuelle.
Bon courage.