l'Assurance Maladie

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Remboursements rétro-actifs?

Bonjour,

Je pensais que la déclaration du médecin traitant était automatiquement faite par mon médecin ce qui n'est pas le cas.

Je rencontre donc un "problème" de remboursement concernant la prise en charge des soins pour mon enfant de plus de 16 ans: consultation pré-opératoire en Juin 2018 par un chirurgien maxillo-facial pour une avulsion des dents de sagesse réalisée en Décembre 2018 et visite post-opératoire en Mars 2019.
A ce jour, sa prise en charge est comme suit: régime de base de 30% (et, par conséquent, aucune prise en charge de la part mutuelle ensuite).

Ormis la non déclaration du médecin traitant, je ne comprends pas la raison de cette non-prise en charge totale par le régime de base dans ce cas précis puisqu'il est stipulé que "les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés"?

Ma fille va déclarer son médecin traitant au plus tôt (qui n'est autre que notre médecin de famille soit dit en passant) mais je voudrais savoir si la prise en charge pourra être rétro-active ou non?
Et ce que je peux faire de plus s'il y a lieu?

Espérant avoir été suffisamment explicite, par avance merci de votre réponse.

danivane

danivane

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Bonjour danivane,

Il est nécessaire de déclarer un médecin traitant dès l'âge de 16 ans. Cela permet d'assurer un suivi médical, mais également de bénéficier du remboursement inchangé des consultations et actes conformément aux taux actuellement en vigueur.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant, à savoir :

- le gynécologue ;

- l'ophtalmologue ;

- le psychiatre ou neuropsychiatre (il faut être âgé entre 16 et 25 ans) ;

- le stomatologue (cependant, les actes chirurgicaux lourds n'entrent pas dans le cadre de l'accès direct).

De plus amples renseignements sur le parcours de soins sont disponibles depuis le site ameli.fr, rubrique "Être bien remboursé". Les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins s'ils sont effectués par un chirurgien-dentiste (plus communément appelé "dentiste").

J'invite donc votre enfant à se rapprocher de son médecin de façon à procéder, comme indiqué dans ce topic, à la déclaration de médecin traitant. Vous pourrez vérifier la bonne prise en compte de cette démarche depuis le compte ameli, rubrique "Mes informations".

Vous pourrez ensuite vous rapprocher de votre caisse primaire (dont les coordonnées sont indiquées en rubrique "Adresses et contacts" du site ameli.fr) de façon à vérifier la possibilité d'une éventuelle régularisation du remboursement minoré, en fonction de la date effective de déclaration du médecin traitant.

Les minorations qui sont effectuées par la caisse primaire n'impactent que le remboursement de la part prise en charge par le régime obligatoire, et n'ont donc aucune incidence sur le remboursement de la part complémentaire. Je vous invite donc à vous rapprocher de votre mutuelle pour faire le point sur ce remboursement non effectué.

Je vous souhaite une bonne journée.

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