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délai notification prise en charge ?

bonjour,
je suis affiliée à la MGEN.
j'ai déposé une demande de prise en charge pour un transport.
cette demande a été refusée par le médecin conseil.
la MGEN m'a ensuite notifiée le refus.
pourriez-vous me renseigner sur les délais :

  • à quel moment le délai de 15 jours commence t'il a courir :
  • . à partir de la date à laquelle la MGEN reçoit la demande ou bien à partir de la date où celle-ci parvient au service médical de la CPAM (sachant que c'est la MGEN qui transfère la demande au service médical de la CPAM) ?
    (ma demande a été enregistrée le 01 juin par la MGEN - elle est arrivée et a été enregistrée le 12 juin au service médical qui a statué par un refus le même jour - puis la MGEN m'a envoyée une notification de refus datée du 25 juin que j'ai reçu dans ma boîte aux lettres le 26 juin) : soit en définitive, un refus reçu 25 jours après réception de la demande par la MGEN) : le délai de 15 jours prévu par les textes a-t'il été dépassé ?
    merci

carla

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Bonjour carla,

Le service médical de l'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer.

Du fait de la situation sanitaire, les délais en cours qui donnaient lieu à décision implicite (accord ou rejet de demande d'accord préalable) ont été suspendus du 12 mars 2020 au 12 juin 2020. Par exemple, pour une demande d'accord préalable reçue le 12 juin 2020, le délai de 15 jours débute le 13 juin 2020.

Bonne journée.

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carla

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bonjour,
merci pour votre réponse.
mais quelle date faut-il prendre en compte : la date de réception de la demande par la MGEN ou par le service médical ?
et quelle date faut-il prendre en compte : la date de refus du service médica, la date de notification par la MGEN ou la date d'arrivée de la notification dans ma boîte aux lettres ?
merci
cordialement

carla

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ps : de plus vous m'indiquez que : « Le service médical de l’assurance maladie dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable pour se prononcer", ce qui est en contradiction avec l'article R322-10-4 du Code de la Sécurité Sociale qui précise bien à ce sujet que :
« l’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'EXPEDITION de la demande vaut accord préalable »...
Qu'en est-il exactement ?
merci cordialement

Bonjour carla,

Le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) traite effectivement les dossiers médicaux des assurés d'autres régimes (MGEN, caisses étudiantes, Camieg...).

Dans le cadre d'une demande d'accord préalable, c'est la caisse primaire d'assurance maladie qui dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception pour se prononcer.

Pour aller plus loin, vous pouvez lire sur ameli.fr, l'article intitulé "L'accord préalable".

Votre interlocuteur principal reste la mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN) pour faire le point sur l'état d'avancement de votre demande. Il convient donc de les contacter directement.

En cas d'avis médical défavorable, vous aurez la possibilité de contester la décision du médecin conseil en suivant les voies de recours indiquées sur la notification de refus. Les modalités sont présentées dans la rubrique "Comment contester une décision ?" du site ameli.fr.

Je vous souhaite une bonne journée.