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Franchise sécurité sociale Hors parcours d'accès au soins

Bonjour,

Je suis affilié à la LMDE et rattaché à la mutuelle de ma conjointe (Formule 500%). Je n'ai pas encore déclaré de médecin traitant sur Ameli.
Suite à une consultation chez un ophtalmologiste Secteur 2, le remboursement de la sécurité sociale n'a été que de 30% de la base de remboursement (Jusque là, rien d'anormal).
Ma mutuelle est censée rembourser 200% de la BRSS pour les ATM hors OPTAM, ce qui aurait du me rembourser l'intégralité de mon reste à charge, cependant, le remboursement de la mutuelle a été très faible.
La mutuelle m'a dit que la sécurité sociale à retenue une franchise (d'environ 30€) car je n'ai pas déclaré de médecin traitant.
Pouvez-vous me confirmer l'existence de cette franchise ? J'ai l'impression que la mutuelle essai de ne pas rembourser ce qu'elle doit...

Merci

Pablo16

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Elryn

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Je pense qu’ils parlent des 40% de différence entre le respect du parcours et le non respect du parcours.

BRSS est basé de remboursement sécu. Et quand vous ne respectez pas le parcours cette base est imputée de 40% et reste à votre charge et non celle de votre mutuelle

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Autres réponses

Bonjour Pablo16,

Ce sujet a été évoqué sur le forum. Je vous suggère de lire ce topic concernant le parcours de soins.

Vous étiez hors parcours de soins, le remboursement a été donc été minoré.

Je vous invite à vous renseigner auprès de votre mutuelle afin de savoir si votre contrat prévoit une prise en charge suite à une minoration hors parcours de soins.

Bonne journée

Pablo16

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Bonjour à tous,

Merci pour vos réponses.
J'ai pris contact avec ma mutuelle qui m'a renvoyé vers Ameli en me disant que l'importance de mon reste à charge était due au fait que la sécurité sociale avait retenue des franchises d'un montant de 30€ car le praticien était conventionné secteur 2. Hors, les franchises n'apparaissent pas sur le relevé de prestation Ameli, ce que je trouve très limite en terme de transparence. Aucun texte ne fait d'ailleurs référence à ces franchises. J'attends un réponse de Ameli.

Merci

Si votre remboursement a été minoré car vous étiez hors parcours de soins, aucune franchise n'a été déduite de votre remboursement.

Si vous êtes dans une situation, je vous invite à faire le point avec votre caisse primaire d'assurance maladie par le biais de la messagerie du compte ameli.

Davantage d'informations se trouvent sur ameli.fr, rubrique "Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés".