l'Assurance Maladie

Cette question a été résolue

ALD : Article L.324-1 : notice "arrêt de travail" à destination du praticien.

Bonsoir,

Sur la notice arrêt de travail à destination du praticien, pour les affections de longues durée, il y a écrit :

1. Dispositions relatives aux affections de longue durée :
Afin de permettre l'indemnisation des arrêts de travail conforment à la réglementation et dans le souci d'un meilleur service rendu à l'assuré, il vous est demandé de vouloir indiquer si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection visée à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale, à savoir :

  • affectation nécessitant une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois non exinerante.
  • affectation de longue durée exonérante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors liste.

J'aimerais bien qu'on m'explique cette notice.

J'ai une ALD exonérante mais j'étais en arrêt 8 mois de juillet 2018 à avril 2019 pour un arrêt qui n'avait rien à voir avec mon ALD exonerante. C'est devenu un arrêt de plus de 6 mois en fonction de l'article L.324-1 (A93).

Maintenant je suis en arrêt pour ma vraie ALD exonerante et dans le rapport du médecin envoyé à la CPAM, il y a écrit (cette affection de longue durée est en rapport avec l'article L.324-1). J'ai dit à mon médecin que cet article L.324-1 est en rapport avec une ALD non exonerante. Il m'a dit que ça concerné toutes les ALD. Du coup je me dit qu'il a peut être raison vu que La notice que j'ai écrit en haut en parle.

Normalement le L.324-1 concerne les ALD non exonerante supérieur à 6 mois d'arrêt.

Et comme mon arrêt actuel concerne ma pathologie en ALD exonerante. J'ai peur que la CPAM pense qu'il s'agit d'un L.324-1 (A93) et que je serais pas payé. Car j'ai une pathologie pour l'ALD exonerante et j'ai eu la pathologie pour l'arrêt de 8 mois (supérieur à 6 mois L.324-1 A93).
La CPAM m'a dit que si le médecin a coché ALD sur la feuille c'est bon mais si il a précisé l.324-1 c'était pas bon, que c'est au bon vouloir du médecin conseil. Car c'était un arrêt de plus de 6 mois mais que mon arrêt actuel concerne pas mon arrêt L324-1 (A93) mais mon ALD D30. Qu'il fallait peut être un duplicata et d'autres mon dit que c'était bon même si ils ont dit que L.324-1 était pour les arrêt de plus de 6 mois et ALD non exonerante.

La CPAM me dit que L.324-1 concerne uniquement les arrêts de plus de 6 mois. J'ai contacté plusieurs fois et une personne m'a même dit que j'avais l'ALD exonerante (D30) jusqu'en 2023. Mais que j'avais aussi la non exonerante (sûrement à cause de mon arrêt de plus de 6 mois). Les autres m'ont dit que j'avais juste ALD D30.

Je lis sur internet : L.324-1 : non exonerante et supérieur à 6 mois d'arrêt. Et la notice d'information de l'arrêt de travail parle pas que de la non exonerante mais de l'exonérante D30 aussi (notice copier en haut).

Quelqu'un peut m'aider merci d'avance!

Millous

Millous

Niveau
1
128 / 750
points
  • 9 questions posées
  • 11 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Réponse approuvée par Millous

L'internaute à l'origine de la question a trouvé utile la réponse ci-dessous.
Elryn

Elryn

Niveau
4
5000 / 5000
points
  • 2 questions posées
  • 6697 réponses publiées
  • 813 meilleures réponses

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

L324/1 concerne bien les deux types d’ald.

Dans la pratique pour différencier les deux on parle en effet de l324/1 pour les non exonérantes et ALD 30 ou LIS pour les ALD exonérantes

Lisez l’article de loi et vous verrez que ça concerne les deux

Sur l’arret De travail il n’y a d’ailleurs qu’une seule case pour les deux. C’est le motif médical qui permet de savoir à quelle affection rattacher l’arret Et ça c’est le job du service médical sur sollicitation de la CPAM

Ce post vous a-t-il été utile ?

Non (0)

Oui (2)

100%

100% des internautes ont trouvé cette réponse utile

Autres réponses

Elryn

Elryn

Niveau
4
5000 / 5000
points
  • 2 questions posées
  • 6697 réponses publiées
  • 813 meilleures réponses

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

L334/1 concerne toutes les ALD

Millous

Millous

Niveau
1
128 / 750
points
  • 9 questions posées
  • 11 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Ok merci,

Du coup pour l'ALD 30 ou LIS avec l'arrêt actuel en un an et trois mois (depuis la demande du médecin et l'acceptation de la CPAM) eu 27 jours d'arrêt avec mon arrêt actuel. Ça me soulage votre réponse car j'ai toujours lu et entendu par la CPAM que c'était non exonerante supérieur à 6 mois d'arrêts pour continuer à
percevoir les indemnités journalières comme j'avais eu.

Mais la notice d'arrêt confirme votre réponse. Donc c'est au médecin conseil (service médical) de valider que c'est en rapport avec mon ALD 30 ou LIS en fonction de la pathologie si mon médecin a coché ALD.

Une ALD LIS est une ALD 30?

Millous

Millous

Niveau
1
128 / 750
points
  • 9 questions posées
  • 11 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Ok merci,

C'est bien le service médical qui va valider en fonction de l'arrêt de travail que mon médecin a établi. Si mon médecin a coché ALD c'est ce service qui va valider en fonction de ma pathologie.

J'ai bien lu l'article aussi et j'ai compris maintenant. Je suis sous traitement et je l'ai été longtemps avant la demande de ALD exonerante par mon médecin. Je pensais que L.324-1 concerné que les arrêts de plus de 6 mois concernant les Indemnités journalières au delà de 6 mois (ALD non exonerante).

C'est bien noté sur la notice d'information de l'arrêt de travail (exonerante et non exonerante). Mais sur le site ameli concernant le L.324-1 il est mentionné que dans les ALD non exonerante pour un arrêt supérieur à 6 mois. C'est ça qui est bizarre.

Car la notice d'information d'arrêt de travail dit une chose et que sur Ameli on a l'impression que ça concerne juste les ALD non exonérantes (arrêt supérieur à 6 mois) l'article L.324-1. Surtout que la CPAM m'a dit que le L.324-1 concerné la non exonerante. De quoi m'embrouiller.

J'ai aussi lu les autres articles L.322-3, R324-1, D.322-1

Merci de votre réponse. Du coup en un an et 3 mois depuis l'acceptation de l'ALD exonerante j'ai eu 27 jours d'arrêts maladie avec l'arrêt actuel concernant cette ALD exonerante et plus de 260 jours d'arrêt maladie pour l'accident à domicile qui est devenu une L.324-1 (A93).

Par contre une ALD 30 ou LIS c'est la
même chose? Car au téléphone la
CPAM me parlé d'une ALD LIS mais que j'avais une ALD qui figure sur la liste des 30!

Merci de votre réponse!

Bonjour Millous,

Une affection de longue durée (ALD) exonérante est une pathologie qui nécessite un traitement prolongé ouvrant droit à une prise en charge à 100 %. Il existe une liste de ces pathologies communément appelées ALD 30 ou LIS. Certaines affections non inscrites sur cette liste peuvent également donner le droit à une prise en charge à 100 %. C'est ce qu'on appelle les ALD hors LIS.

Une affection de longue durée (ALD) non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la prise en charge à 100%. Ces affections relèvent de l'article L324-1.

Vous trouverez cet article complet site ameli.fr : "Les affections de longue durée (ALD)".

Seul votre médecin qui dispose de l'ensemble de vos données médicales pourra vous renseigner sur les ALD de votre dossier. Je vous suggère de vous rapprocher de lui pour faire le point à ce sujet.

Bonne journée.

Millous

Millous

Niveau
1
128 / 750
points
  • 9 questions posées
  • 11 réponses publiées
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

OK merci,
J'ai une ALD LIS, la femme de la CPAM me la dit au téléphone.

Mais je crois que L.324-1 concerne toutes les ALD
Sur la notice arrêt de travail à destination du praticien, pour les affections de longues durée, il y a écrit :

1. Dispositions relatives aux affections de longue durée :
Afin de permettre l'indemnisation des arrêts de travail conforment à la réglementation et dans le souci d'un meilleur service rendu à l'assuré, il vous est demandé de vouloir indiquer si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection visée à l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale, à savoir :

affectation nécessitant une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois non exinerante.
affectation de longue durée exonérante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors liste.
J'aimerais bien qu'on m'explique cette notice.

Et dans un article, il y a ecrit :
Le bon usage de l’Article L324-1 du Code de la Sécurité Sociale

Le cadre légal
L’article L324-1 du CSS est le plus souvent sous-utilisé par les médecins, qui n’en connaissent le plus souvent que l’utilisation relative aux ALD exonérantes (liste de 30 pathologies, et même 29 depuis que l’HTA sévère en a été retirée, plus les ALD hors liste et les ALD liées à une polypathologie invalidante).

Pourtant il pourrait être utilisé beaucoup plus fréquemment.

En effet il stipule :
« En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire »

La seule définition des maladies de longue durée se trouve dans la circulaire ministérielle n° 44 du 18/04/1956 : “ Il y a lieu en principe de considérer comme soins continus d’une durée supérieure à 6 mois, les soins exigeant l’utilisation de feuilles de maladie successives et continues tous les 15 jours."
Il n’est fait nulle mention du caractère grave ou invalidant de l’affection considérée.

Donc potentiellement tout patient prenant un traitement chronique prolongé relève de l’article L324-1 du CSS, et pas seulement les patients pour lesquels on reçoit une demande d’établissement de PES (Protocole d’Examen Spécial) du service médical au bout de 4 mois d’arrêt de travail.

Du coup pourquoi sur la notice d'information d'arret de travail : L.324-1 concerne les 2 ALD (exonerante et non exonerante). Il y a qu'une case à cocher sur la feuille d'arret maladie pour les 2 types D'ALD (exonerante et non exonérante).