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Mutuelle - prise en charge 2nde paire de lunette enfant - 6 ans

Bonjour
Comme plusieurs personnes, je suis dans le cas où ma fille de 5 ans a eu un fort changement de vue et a donc eu un 2nd paire de lunette (avec ordonnance) en moins d'un an. Et comme beaucoup, j'ai un refus de ma mutuelle de prise en charge, arguant que c'est une paire par an pour les - de 18 ans.

J'ai bien lu les réponses apportées par les modérateurs CPAM et j'ai aussi eu un retour du conciliateur de ma mutuelle à ce sujet.
Tous font référence au contrat. Donc si le contrat dit 'une seule paire par an', c'est comme çà.

Hors, je ne suis pas d'accord avec cette logique. Un contrat peut être caduque s'il ne respecte pas l'objectif principale de sa prescription ou s'il est hors cadre légal. La mission d'une complémentaire santé est de compléter les prises en charge de la CPAM (ou l'absence de prise en charge). Dès lors qu'il y a prise en charge de la CPAM, il y a, à mon avis, donc obligation de compléter de la part de la complémentaire.

Si l'on pouvait avoir un retour d'un juriste de la CPAM, cela nous aiderait beaucoup.

pred92

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Elryn

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Aucun juriste de la CPAM n'intervient sur ce forum./ De plus que voulez-vous qu'il vous dise de plus que: la CPAM applique la loi, la mutuelle applique les règles du contrat...

Si vous ovulez une réponse (sans question en fait...) écrivez au service juridique de votre cpam

Vous pouvez faire une demande d'aide financière exceptionnelle auprès de votre CPAM aussi

Commentaire de Pierre expert ameli :

En effet Elryn.

pred92, pour en apprendre plus sur les aides financières individuelles, je vous invite à suivre le lien.

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Bonjour Pred92,
Nous sommes exactement dans le même cas que vous pour notre fils de 3ans et l'opthalmo a prescrit 2 paires de lunettes (à alterner chaque jour) et 1 paire de lunettes solaire, moins d'un an après avoir prescrit les premières lunettes.
La CPAM prend bien en charge sa part, car il y a évolution de la vision mais la mutuelle ne veut rien entendre.
Avez-vous eu un retour de votre côté ?
Merci par avance.

pred92

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bonjour
après de multiple lettre recommandé et une médiation via le CITP, nous avons obtenu le remboursement que de la monture qui datait de plus d'un an. pour le reste, ils ne sont pas capable de donner un avis cohérent...

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Merci pour votre réponse rapide.
De notre côté, on garde les montures donc pas de frais là dessus et l'opticien paraît très arrangeant en faisant remise et en acceptant de déclarer la facturation en juillet pour que le délai d'un an soit valable.
C'est peut-être reculer pour mieux sauter mais on espère que les changements de 2020 avec le reste à charge 0, nous soit favorable...

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Et par ailleurs, on va faire une demande d'action sociale, sait on jamais...