[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Suivi orthophonie (convention avec le SESSAD) et suivi au CMP?

Réponse de Charline

Charline — Mon, 03 Nov 2025 14:29:46 GMT

Bonjour avecsoline,

En effet des exceptions sont prévues au titre de l'article R314-122 du Code de l'action sociale et des familles.

Comme indiqué précédemment par notre experte Christelle, il est préférable de prendre contact avec l'établissement pour faire le point sur la situation.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de avecsoline

avecsoline — Tue, 07 Oct 2025 13:10:44 GMT

Bonjour. Nous ne sommes pas tout à fait d'accord avec la réponse précédente.

Cette réponse occulte les possibilités de dérogation de l'article Article R314-122 Code de l'action sociale et des familles - Version en vigueur depuis le 18 novembre 2024
Modifié par Décret n°2024-1035 du 15 novembre 2024 - art. 5

I.-Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :

1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;

2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière. Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service."

Cet article étant toujours en vigueur, il est donc encore possible d'obtenir une dérogation pour tout établissement médico-social, sans convention, dépendant du code de l'action sociale et des familles (CAMSP et SESSAD notamment) quand ces derniers n'ont pas les moyens de les assurer.

Réponse de Christelle

Christelle — Fri, 11 Jul 2025 09:35:05 GMT

Bonjour Fleur des îles,

L'article D.312-66 du code de l'action sociale et des familles (CASF) définit que la prise en charge des soins d'orthophonie relève des missions des SESSAD (service d'éducation spéciale et de soins à domicile).

Le forfait orthophonie handicap (FOH) n'est donc pas facturable à l'Assurance Maladie lorsque la prise en charge des soins d'orthophonie relève des missions de l'établissement et services médicaux sociaux.

En d'autres termes, dès que la structure d'accueil n'est pas en mesure de faire intervenir des orthophonistes salariés, il lui appartient de signer des conventions avec les orthophonistes libéraux afin d'organiser la prise en charge des soins des patients, tels que votre fille.

Je vous recommande de prendre contact avec l'établissement d'accueil de votre fille afin de faire le point avec eux sur sa situation personnelle.

N'ayant pas accès au dossier de votre fille sur ce forum pour des raisons de confidentialité, vous pouvez également contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) afin de faire le point avec elle sur cette obligation de conventionnement.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous souhaite une bonne journée.