[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: non respect parcours de soins médecin secteurs 2 - remboursement non pris en charge contrat responsable fr https://forum-assures.ameli.fr/ Wed, 26 Feb 2025 09:32:26 GMT Wed, 26 Feb 2025 09:32:26 GMT answers Élodie <div class="body "> <div class="body-hd"></div> <div class="body-bd"><p>Bonjour lolabrune,</p> <p>Nous ne pouvons répondre sur ce forum, que sur des questions réglementaires concernant le régime général de l'Assurance Maladie.<br></p> <p>N'étant pas habilité à vous fournir de renseignements à ce sujet, je vous invite à contacter l'organisme compétent, à savoir votre mutuelle.<br><br>Je vous souhaite une bonne journée.</p></div> <div class="body-ft"></div> </div> Wed, 26 Feb 2025 09:32:26 GMT https://forum-assures.ameli.fr/questions/3555119-respect-parcours-soins-medecin-secteurs-2-remboursement-pris-charge-contrat-responsable/answers/9020487 https://forum-assures.ameli.fr/questions/3555119-respect-parcours-soins-medecin-secteurs-2-remboursement-pris-charge-contrat-responsable/answers/9020487 9020487 answer 0 https://forum-assures.ameli.fr/users/10318541 https://dimelo-users-production.s3.amazonaws.com/identity_avatars/cf3fdddfe0d66aef/avatar_normal.png?3389a2e 3555119 <div class="body "> <div class="body-hd"></div> <div class="body-bd"><p>En cas de consultation d&#39;un médecin de secteur 2, hors parcours de soins, la complémentaire responsable peut elle refuser de rembourser une partie des dépassements ? je m&#39;explique : les médecins de secteur 1 peuvent pratiquer des DA (dépassements autorisés pour non respect du parcours de soins). Ces DA ne doivent pas être pris en charge par les contrats responsables (L 871-1, R 871-1 CSS). La convention de médicale de 2016 le prévoyait aussi pour les médecins de secteurs 2 : Est ajouté à l&#39;article 4.3 « Secteurs conventionnels et tarifs », à la fin du point d :<br />« Lorsqu&#39;un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d&#39;honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d&#39;urgence et d&#39;éloignement, est réputée, pour l&#39;application des contrats prévus à l&#39;article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, correspondre aux dépassements définis à l&#39;article 1.4.4 la partie inférieure aux plafonds fixés par cet article. » (art. 3 avenant N°1, convention 2016). Mais la nouvelle convention de 2024 ne le prévoit plus, est ce tjrs applicable pour les autres secteurs que le secteur 1 ? (voir article 11, convention médicale 2024). Liens : <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044097701" rel="nofollow">https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044097701</a> <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000444722" rel="nofollow">https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000444722</a></p></div> <div class="body-ft"></div> </div>