[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Soins dentaires à l'étranger (Turquie)

Réponse de Betty

Betty — Wed, 29 Jan 2025 14:05:47 GMT

Getz,

La prise en charge des soins dentaires reçus hors UE/EEE/Suisse/Royaume-Uni relève des exceptions au principe de territorialité (Art. L.160-7 du CSS), elle reste strictement limitée aux situations suivantes :

Soins inopinés au cours d’un séjour temporaire (Art R.160-4 alinéa 1 du CSS) ;
Lorsque l’assuré malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état et qu’il peut bénéficier d’une prise en charge dans le cadre d’un accord de coopération avec un établissement de soins étranger ou dans le cadre des dispositions d’une convention bilatérale entre Etats portant sur l’Assurance Maladie (Art. R.160-4 alinéa 2 du CSS) ;
A titre exceptionnel, et après avis favorable du médecin conseil national lorsque l’assuré ne peut recevoir en France ou dans un autre Etat membre UE/EEE/Suisse/Royaume-Uni les soins appropriés à son état (Art R.160-4 alinéa 3 du CSS) ;
Dispositions des conventions bilatérales.

Bonne journée à vous également.

Réponse de Getz

Getz — Wed, 29 Jan 2025 13:42:39 GMT

@ Betty est-ce que vous savez lire ?

L'article 160-2 du Code de la Sécurité sociale que vous citez en tant qu'experte est réservé aux soins dans l'UE (Union européenne) ou l'EEE (Espace économqiue européen = UE + Islande + Norvège + Liechtenstein) ou la Suisse.

Mes soins se sont déroulés en Turquie. Je vous laisse ouvrir un livre de géographie.

Faites un tour dans ce forum, vous constaterez le nombre de personnes à qui le CNSE refuse des remboursements sans explications ou avec des motifs "inventés" avec d'un retard de 9 à 17 mois !

Bonne journée,

Réponse de Betty

Betty — Wed, 29 Jan 2025 13:31:59 GMT

Getz,

Pour rappel, les demandes de prise en charge des soins à l'étranger sont traitées par le CNSE et non par les CPAM de résidence. Par conséquent, la législation appliquée est la même pour tous.

Aussi, comme je vous le précisez dans le message précédent, en cas de désaccord vous pouvez contester cette décision.

Enfin, je vous invite à rester courtois afin de faciliter nos échanges.

Bonne journée.

Réponse de Getz

Getz — Wed, 29 Jan 2025 12:55:34 GMT

@Betty expert autoproclamée : il vaut mieux se taire qu'on ne connaît rien. Mes soins ne nécessitaient aucun accord préalable. Et en plus, j'ai eu la courtoisie de prévenir ma CPAM locale.

Est-ce que vous savez que les personnes qui travaillent à la CPAM ne connaissent même pas la réglementation ? Chacune applique ses propres consignes et donne des informations, contradictoires, farfelues ou non mises à jour...

Réponse de Betty

Betty — Wed, 29 Jan 2025 12:45:00 GMT

Bonjour Getz,

Dans un premier temps, je vous recommande de prendre connaissance de cette réponse relative à la prise en charge des soins dentaires à l'étranger.

Comme indiqué, si les soins dentaires que vous avez reçus figurent sur la liste de l'Art R.160-2 du code de la Sécurité sociale, alors ils entrent dans la catégorie des soins programmés et nécessitent une demande d'entente préalable.

Dans le cas contraire, vous pouvez contester la décision prise par le centre national de soins à l'étranger (CNSE) en suivant les voies de recours notifiées par courrier. Pour plus d'informations, vous pouvez également consulter ce lien du site ameli.fr : Comment contester une décision ?

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de Elryn

Elryn — Wed, 29 Jan 2025 11:58:35 GMT

Non je ne travaille pas pour la cpam ;) je critique d’ailleurs bien souvent la cpam sur certains points et mauvaise gestion ou méconnaissance de loi.

Concernant votre cas dans le point 3, il y a une parenthèse importante qui est « sous certaines conditions » vous aurez le détail ici:
https://www.cleiss.fr/particuliers/partir/soins/index.html

Réponse de Getz

Getz — Wed, 29 Jan 2025 09:46:45 GMT

@ Elryn, on sait que tu travailles pour la CPAM et que tu viens ici défendre l'indéfendable.

Réserve ton énergie pour répondre efficacement aux dossiers au lieu de perdre ton temps dans un forum !

Réponse de Elryn

Elryn — Tue, 28 Jan 2025 14:43:08 GMT

A aucun moment il est dit que ces codes n'existent pas. mais que ces soins n'étaient pas urgents ni vitaux et donc que vous n'avez pas respecté les procédures pour une éventuelle prise en charge.

Réponse de Getz

Getz — Tue, 28 Jan 2025 13:53:25 GMT

Je viens de m'apercevoir en plus que la réponse de la CPAM contient des erreurs dans l'argumentaire : en effet, le Décret n° 2005-386 du 19 avril 2005 relatif à la prise en charge des soins reçus hors de France et modifiant le Code de la sécurité sociale a institué un nouvel article, le R. 332-2 qui limite le remboursement des soins reçus « hors d’un État membre de l’UE-EEE » (la Turquie dans mon cas) aux trois cas suivants : 1° soins inopinés reçus à l’occasion d’un séjour temporaire (remboursement facultatif pour les organismes d’assurance maladie), 2° soins reçus dans le cadre d’une convention avec un établissement de soins étranger et 3° soins programmés sans autorisation préalable (sous certaines conditions).

Moi, je suis dans la 3e catégorie : soins programmés sans autorisation préalable.

Donc les agents de la CPAM ignorent superbement la loi et font référence à des articles caducs du Code de la sécurité sociale pour ne pas rembourser.

Question : comment sont formés ou recrutés ces agents pour écrire autant d'âneries dans leurs réponses ? Ils ne suivent pas l'évolution du Droit social, ils n'ont pas un service de veille juridique (mise à jour et actualisation des lois, décrets, circulaires, etc.) ou reçoivent-il des ordres hiérarchiques pour refuser toutes les demandes de remboursement sous des prétextes fallacieux ?

Je comprends que dans le maquis des lois et règlements qui évoluent sans cesse, il est facile de se perdre mais là c'est un organisme officiel !

Cordialement,