[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: couverture prestations en espèces si incapacité de reprendre le travail à l’issue de mon congé sabbatique ?

Réponse de Mél

Mél — Mon, 27 Jan 2025 07:17:39 GMT

Bonjour EmyC,

Effectivement durant le congé sabbatique, aucune indemnité journalière (IJ) ne peut être versée puisqu'il n'y a pas de perte de salaire à compenser.

Il convient d'étudier la situation à l'issue du congé sabbatique. Le droit aux indemnités journalières est étudié et varie en fonction de la situation de l'assuré.

Si une prolongation d'arrêt intervient au-delà de la fin du congé sabbatique, le droit s’apprécie à la date de l'arrêt de travail initial. L'arrêt initial prescrit pendant le congé sabbatique et avec une période de référence pour le calcul de l'IJ qui se trouve aussi pendant le congé sabbatique, alors aucune heure de travail n'a été effectuée ou de cotisation versée sur cette période, il n'y a donc pas de droit aux IJ.

Si l'arrêt initial débute pendant le congé mais que la période de référence du calcul (3 mois avant arrêt) se situe sur une période salariée (avant le début du congé sabbatique), le droit aux IJ est accordé.

Par ailleurs, il ne peut non plus prétendre à une indemnité journalière au titre d’un maintien de droits car la Circulaire interministérielle DSS/SD2 no 2015-179 du 26 mai 2015 relative aux modalités d’attribution des indemnités journalières dues au titre de la maladie énonce que le dispositif de maintien de droit prévu à l’article L. 161-8 du CSS ne peut s’appliquer à l’assuré pendant ces congés.

En effet, l’article L.161-8 ne s’applique qu’aux assurés qui cessent de remplir les conditions pour relever d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité.

Or, pendant ces congés, le contrat de travail n’étant pas rompu mais simplement suspendu, l’intéressé continue de relever du régime général.

Bonne journée.

Réponse de EmyC

EmyC — Fri, 24 Jan 2025 08:35:44 GMT

Bonjour et merci pour votre réponse.
L’article 161-8 du code de la sécurité sociale ne précise pas que le contrat de travail doit être rompu pour bénéficier du maintien de droit. Il vise uniquement les personnes qui cessent de remplir les conditions d’activité requises pour l’affiliation à l’assurance maladie.
Aussi, même si je comprends que pendant le congé sabbatique aucune indemnité journalière ne peut être versée car il n’y a pas de perte de revenus à compenser, je ne comprends pas pourquoi, à l’issue du congé sabbatique, alors que le salarié devrait reprendre son travail et qu’il ne le peut pas à cause de son état de santé, il ne bénéficierait pas du droit aux IJSS. C’est justement pour cette situation entre autres que le maintien de droits d’un an existe.
Je souhaiterais que vous me fournissiez le fondement juridique de votre réponse s’il vous plaît ? Merci par avance

Réponse de Marlène

Marlène — Thu, 23 Jan 2025 13:29:56 GMT

Bonjour EmyC,

Pendant le congé sabbatique, le contrat de travail n’est pas rompu, mais simplement suspendu. Vous ne pouvez donc pas prétendre au bénéfice du maintien de droits prévu à l’article L. 161-8 du code de la Sécurité Sociale. Par conséquent, aucune indemnité journalière ne pourra vous être versée pendant la durée de ce congé.

À l’issue du congé sabbatique, le droit aux indemnités journalières est examiné sur la période de référence précédant immédiatement l’arrêt de travail. C’est-à-dire en fonction du nombre d’heures de travail effectuées ou du montant des cotisations acquittées au cours des 3 mois qui précède cet arrêt.

Si aucune heure de travail n'a été effectuée et aucune cotisation n'a été versée pendant la période considérée, vous ne pouvez pas prétendre aux indemnités journalières.

Une étude de votre dossier sera effectuée par votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Vous trouverez l'adresse de votre CPAM sur notre site ameli.fr, rubrique : "Adresses et contacts".

Bonne journée.