[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Risques de double prise en charge ?

Réponse de Mél

Mél — Wed, 30 Oct 2024 09:21:03 GMT

Bonjour Gene,

Si aucun soin d'orthophonie n'est prodigué au sein du CMP, l'accord qui avait été donné avant pour l'orthophoniste en libéral est toujours valide pour la période déterminée.

Dans tous les cas qui ont été évoqués sur notre précédente réponse, la prise en charge des séances est toujours possible. Seul le destinataire du remboursement de l'Assurance Maladie peut différer (CMP ou orthophoniste).

Si les soins ont été prescrits en rapport avec l'affection de longue durée (ALD), ils continueront à être remboursés à 100% au professionnel de santé réalisant les soins.

Si besoin, l'orthophoniste peut contacter la ligne dédiée aux professionnels de santé qui saura le renseigner sur la facturation et remboursement de ses actes.

Pour connaître le numéro, et en savoir plus sur les services dédiés aux professionnels de santé, rendez-vous sur ameli.fr, rubrique "médecin contacts".

Bonne journée.

Réponse de Gene

Gene — Tue, 29 Oct 2024 12:53:44 GMT

Bonjour. Cela ne répond pas à ma question. Situation : un patient adulte épileptique qui est suivi par un orthophoniste libéral depuis plus de 2 ans à cause des troubles du langage causés par son épilepsie pharmaco-résistante (ALD) et qui commence à fréquenter un CMP afin de pouvoir voir un psychologue car il est maintenant en dépression. Le fait d'aller maintenant au CMP remet-il en cause de quelque façon que ce soit la prise en charge des soins orthophoniste qui étaient pris à 100% dans le cadre de l'ALD ? L'orthophoniste pourra-t-il continuer à être réglé dans le cadre de ce 100 % vu que ces soins sont totalement en rapport avec la pathologie de l'ALD, et sans avoir besoin de redemander d'accord préalable puisque son suivi était déjà pris en charge et que le CMP n'a rien à voir là-dedans ? En gros : pourquoi le fait d'aller maintenant voir un psychologue en CMP changerait-il quelque chose alors que le patient voyait son orthophoniste depuis plus de 2 ans ?

Réponse de Laetitia

Laetitia — Tue, 29 Oct 2024 12:22:29 GMT

Bonjour Gene,

Si une demande d'accord préalable a déjà été établie, la prescription médicale peut être partagée entre différents orthophonistes (en libéral) qui assurent le traitement d’un patient de manière coordonnée.

Pour les soins d’orthophonie en lien avec le motif d’admission en centre médico-psychologique (CMP), ils sont inclus dans la dotation (à la charge de l'établissement).

Si l’établissement est dans l’incapacité d’avoir recours à un orthophoniste salarié, il peut faire appel dans le cadre d’une convention à un orthophoniste libéral. Dans ce cas les soins d’orthophonie en rapport avec la pathologie ayant donné lieu à l’admission en CMP sont inclus dans la dotation de l’établissement et ne donnent pas lieu à accord préalable du service médical.

Si les soins ne sont pas en rapport avec le motif d’admission en CMP, ils peuvent être faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie (en sus de la dotation) sous réserve de l’accord préalable par le service du contrôle médical en cas de prolongation des séances. La notion de soins complémentaires ne s’applique pas aux CMP.

Je vous suggère de consulter ce topic intitulé "Double prise en charge CMPP/ortho libérale".

Pour faire le point sur la situation, vous pouvez bénéficier d'un rendez-vous personnalisé avec un conseiller de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Ce rendez-vous peut être pris depuis la page d’accueil de votre compte ameli ou en contactant un conseiller par téléphone au 36 46.

Bonne journée.