[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Téléservice de demande d’accord préalable pour les interventions de chirurgie bariatrique

Réponse de Laetitia

Laetitia — Tue, 16 Apr 2024 10:37:42 GMT

Bonjour HVbch99,

Nous ne pouvons répondre sur ce forum, que sur des questions réglementaires concernant l'Assurance Maladie.
Nous ne sommes donc pas habilités à vous fournir de renseignements à ce sujet. Pour toute question d'ordre médical, je vous invite à vous rapprocher de votre professionnel de santé qui est le seul habilité à vous conseiller.

Vous pouvez également interroger le service médical de votre CPAM via l’Espace d’échanges de votre compte ameli ou par téléphone en composant le 36 46 où un conseiller pourra vous mettre en relation.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de HVbch99

HVbch99 — Fri, 12 Apr 2024 10:40:03 GMT

Merci pour votre réponse.

Je voudrais savoir comment faire lorsque notre dossier est plus complexe?

Dans mon cas j'ai été suivi par plusieurs diététiciens (des différents établissements)

Est-ce qu'il faut prendre en compte uniquement le suivi du dernier diététicien ?
Ou les autre avis peuvent être prise en compte afin que le dossier soit évalué dans sa globalité?

Quid si on change de chirurgien ? Est-ce qu'il faut redémarrer tous le parcours?

Je vous remercie de ces précisions.

Cordialement.

Réponse de Laetitia

Laetitia — Tue, 26 Mar 2024 08:54:00 GMT

Bonjour HVbch99,

Pour toutes les interventions de chirurgie bariatrique, un téléservice est à disposition des chirurgiens afin qu'ils demandent un avis en ligne.

Sur la base des informations complétées par le chirurgien et après avis de l'équipe pluridisciplinaire, un avis immédiat, favorable ou défavorable, est rendu au chirurgien pour les demandes de prise en charge se conformant aux critères recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS). Pour toute question d'ordre médical et les informations transmises, je vous invite à questionner le professionnel de santé ayant réalisé la demande d'accord préalable ou qu'il fasse demande au service médical des informations retenues.

Dans les autres situations (cas complexe, âge supérieur à 60 ans ...), l’avis est donné par le service médical dans un délai de 15 jours maximum.

Pour qu'il y ait accord immédiat, l'ensemble des conditions suivantes doivent être réunies :

- Actes pris en charge CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

- Prise en charge disciplinaire avec avis de la commission favorable

- IMC ⩾ à 40kg/m2 ou 35kg/m2 ≤ IMC < 40kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée avec la chirurgie

- 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans

- Traitement de 2ème intention après l’échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois

- Pas de demande d'accord préalable dans les 6 derniers mois

- Cas non complexe

En cas de refus immédiat, vous avez la possibilité de contester la décision d'ordre médical prise par votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), je vous invite à suivre la démarche qui est expliquée sur notre site ameli.fr, rubrique : Saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Bonne journée.