[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: ALD délai de carence, réclamation et texte de loi

Réponse de Anonyme

Anonyme — Wed, 20 Mar 2024 17:10:48 GMT

Parfait, merci beaucoup

Réponse de Mél

Mél — Wed, 20 Mar 2024 14:53:23 GMT

1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;

2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;

3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;

4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.

Bonne journée.

Réponse de Anonyme

Anonyme — Wed, 20 Mar 2024 13:43:29 GMT

Bonjour,

J'avais déjà lu cette réponse mais :
"si l'assuré reprend son travail pendant une période continue d'au moins 1 an"
Je ne trouve aucun texte réglementaire qui indique ceci. D'où cela sort-il ? La CPAM m'a pourtant indiqué que ça n'avais pas de rapport.

Réponse de Mél

Mél — Wed, 20 Mar 2024 13:32:30 GMT

Bonjour klz506,

Les indemnités journalières versées au titre d'une affection de longue durée (ALD) sont soumises à une période de 3 jours de carence lors de la première constatation médicale (1 arrêt en rapport avec l'ALD), mais n'est retenue qu'une fois pour une période de 3 ans dont le point de départ est fixé par le service médical pour cette même affection. Si par exemple, votre arrêt ALD a débuté au 1er janvier 2021, la période de 3 ans se termine au 31décembre 2023 (Art.L323-1,1° et art.R323-1, 2° et 3° du CSS). Les arrêts initiaux prescrits après cette date seront soumis à la carence. Un nouveau délai de 3 ans peut être ouvert à compter du 1^erjour du nouvel arrêt de travail (y compris si la prescription médicale mentionne une reprise de travail à temps partiel thérapeutique) si l'assuré reprend son travail pendant une période continue d'au moins 1 an, avec application d’un nouveau délai de carence et nouveau calcul du montant de l’indemnité journalière.

Si vous êtes atteint de plusieurs affections de longue durée,un délai de carence doit être retenu pour le 1^er arrêt de travail de chaque affection individualisée. De même, pour les arrêts non en rapport avec une ALD, le délai de carence sera retenu pour chaque prescription initiale.

Au delà de cette information générale et afin d'obtenir une réponse personnalisée, je vous invite à questionner votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui est la seule à pouvoir accéder à vos données personnelles.

Si vous estimez que le traitement apporté à votre dossier n'est pas satisfaisant, ou en cas d'incompréhension, vous avez la possibilité d'effectuer une réclamation auprès de votre caisse d'assurance maladie. Vous trouverez la démarche à réaliser sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Je vous souhaite une bonne journée.