[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Prise en charge de mes frais médicaux en invalidité et ceux de ma famille, merci.

Réponse de Mathilde

Mathilde — Fri, 20 Oct 2023 07:35:18 GMT

Bonjour lafrance,

Une personne en situation d'invalidité ne bénéficie pas automatiquement de la Complémentaire santé solidaire.

En effet, une personne titulaire d'une pension d'invalidité bénéficie d'une prise en charge à 100% (pour ses soins médicaux, examens et médicaments, à l'exception de certains médicaments et préparation magistrale) sur la base et dans la limite des tarifs fixés pour la Sécurité sociale.

En revanche, la Complémentaire santé solidaire est une aide pour la prise en charge de la part complémentaire (mutuelle) pour le remboursement de vos soins et vous évite de faire l'avance de frais.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de Elryn

Elryn — Thu, 19 Oct 2023 14:12:53 GMT

100% pour TOUT et pas seulement l’ALD mais je le redis c’est 100% de la base sécu (donc hors dépassement d’honoraire, et par exemple pour les lunettes la base c’est 1 ou 2€ donc sans mutuelle… vous allez tout payer)

Mais que vous alliez chez le médecin pour votre ALD, une gastro, un rhume, une entorse: ce sera remboursé a 100% de la base sécu (doit 25€ aujourd’hui et 26,50€ bientôt)

Par contre contrairement a l’ALD même si vous êtes a 100% les médecins et professionnels de santé ont le droit de vous faire avancer les frais

Réponse de lafrance

lafrance — Thu, 19 Oct 2023 13:07:50 GMT

Merci pour votre retour Elryn.
Lorsque vous indiquez : "On vous dit que VOUS uniquement avez un 100% pour tout", c'est 100% pour tout ou uniquement liés à mon ALD ?
Merci encore.

Réponse de Elryn

Elryn — Wed, 18 Oct 2023 12:51:25 GMT

Et bien ce n’est pas le cas.

Je viens de vous donner l’exemple des lunettes…

Pour vous expliquer, chaque acte médical, produit, médicament etc a une base de remboursement Sécu
25€ la consultation médecin par exemple
1,86€ la boîte de Doliprane
120€ la couronne dentaire
Etc etc

Pour les gens « ordinaires » (comme votre femme, vos enfants), la cpam rembourse un % de cette base
70% pour les actes des médecins
60% pour les dentistes
15 à 65% pour les médicaments.
Le reste est payé par les complémentaires santé (que c’est soit la solidaire ou une privée ou d’entreprise).
Parfois les médecins ou autres font payer plus que la base sécu donc en plus du % , les mutuelles remboursent parfois les dépassements (en fonction du contrat).

Les personnes en invalidité ont 100% de la base sécu au lieu de 70/60/15… % sauf pour les médicaments à 15 et 30% qui restent à ce taux.
De fait une complémentaire est utile pour les médicaments en question, les dépassements d’honoraires, les soins dentaires (car tous les dentistes font des dépassements), les lunettes (idem), appareillage ou encore certains frais hospitaliers (forfait journalier, forfait urgence etc)

Les personnes qui ont la C2S c’est juste une complémentaire santé gratuite ou avec une participation faible par rapport à un contrat privé/entreprise. Mais qui fait son rôle de complémentaire santé comme pour les gens ordinaires.

Donc non l’invalidité ce n’est pas la C2S et oui vous avez encore besoin d’une complémentaire. Et si vous faites une demande de C2S, le dossier sera étudié pour le foyer (revenus et membres du foyer) et non juste pour vous.

Réponse de lafrance

lafrance — Wed, 18 Oct 2023 10:35:23 GMT

"Vos soins médicaux, examens et médicaments sont pris en charge à 100 % pour la maladie et la maternité" : Dans mon esprit, cela ressemble fortement à une la complémentaire santé solidaire. Cela me trouble cet énoncé.

Réponse de Elryn

Elryn — Tue, 17 Oct 2023 20:09:38 GMT

Pas du tout.

Mais pourquoi parlez vous de la C2S? La prise en charge a 100% au titre de l’invalidité que vous avez (et pas votre famille) ce n’est PAS une complémentaire santé.

Donc par exemple si vous avez besoin de lunettes vous serez pris en charge a 100% (au lieu de 60%)de la base des lunettes soit moins d’un euro!
Alors qu’avec la C2S vous avez une complémentaire qui prend une part en charge.

Réponse de lafrance

lafrance — Tue, 17 Oct 2023 15:32:30 GMT

Merci pour votre retour Elryn.
Donc, je peux prétendre seul à la Complémentaire santé solidaire ?
Merci.

Réponse de Elryn

Elryn — Tue, 17 Oct 2023 11:42:31 GMT

Absolument pas

On vous dit que VOUS uniquement avez un 100% pour tout sauf certains médicaments ce qui n’est pas la C2S. Mais la cpam qui au lieu de rembourser par exemple 70% des 25€ de la consultation généraliste rembourser 100% (mais vous aurez quand même la participation forfaitaire à payer).

Et que vos ayants droits sont traités « normalement » comme n’importe qui.

A aucun moment il n’est fait mention de la C2S