[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: dépassement pour exigences

Réponse de NS

NS — Wed, 28 May 2025 10:30:04 GMT

Bonjour,
J'ai eu le cas dans un centre de santé conventionné 1 avec un kiné. Dépassement d'exigence est au final un dépassement d'honoraires qui s'appliquent que pour les conventionnés 1 car la CPAM ne permet pas à ces médecins/centres de mettre le montant total (visite et dépassement) à l'indiquer dans la facture. Ce qui est complétement "tordu" car d'un côté ils n'ont pas le droit d'augmenter leur tarif mais le droit d'appliquer un dépassement !! Pourquoi CPAM vous laisser faire cela dans ce cas ??
Du coup, il n'y a que ces médecins/centres qui s'en sortent car la mutuelle ne vous remboursera pas ces dépassements puisque notifié HN (hors nomenclature) !!
Je trouve cela hallucinant que la SS ne puisse pas laisser les médecins/centre le notifier dans le montant total car de fait elle ne rembourse pas les dépassements d'honoraires car c'est à la charge de la mutuelle.
J'ai même dit à la mutuelle c'est juste parce que le code HN est noté sinon elle rembourserait !!
En tout cas, pour moi cela n'est pas du tout honnête...
Par contre, les conventionnés 2 indiquent le montant total dans les actes et nous sommes remboursés par la mutuelle et la SS c'est toujours le même montant remboursé conv. 1 ou 2.

Réponse de tg

tg — Fri, 15 Mar 2024 13:14:44 GMT

Bonjour avez-vous une réponse/résolution à votre problème ?
je viens de découvrir cette situation appliquée depuis juin 2023
merci,

Réponse de daruffro

daruffro — Tue, 13 Jun 2023 07:16:49 GMT

Bonjour,

Le logiciel imposé par la CPAM ne laisse pas le choix aux médecins de choisir « dépassement d’honoraires »,. Ils peuvent soit cocher « DE », soit ils pratiquent les tarifs CPAM. Ce n’est évident pas illégal de pratiquer de dépassement d’honoraires. En revanche, c’est de l’abus de pouvoir de la part de CPAM d’imposer les cases à cocher.
Car encore une fois, mon médecin voudrais bien cocher une autre case, elle n’as pas la possibilité… et pourquoi la CPAM n’accepte pas de mettre ces dépassements pour exigence en dépassement d’honoraires tout simplement ? Et si je ne peux pas me déplacer pour voir le médecin, cela signifie que je dois crever chez moi car si j’appelle le médecin je paye plus cher ? (Et accessoirement le SAMU ou les pompiers sont complètement dépassés en période de pics de maladie!). Et je ne comprends pas aussi pourquoi on tourne autour du pot avec des réponses qui n’ont rien à voir.
Je n’ai pas demandé si c’est légal ou illégal cette pratique. J’ai demandé pourquoi la CPAM a décidé d’imposer la case « DE » aux professionnels de santé, et qu’ils n’ont pas la possibilité de choisir entre ce qui est « dépassement d’honoraires » et « dépassement pour exigences ».
Je souhaiterais juste avoir une réponse à cette question, autre que la langue de bois.

Réponse de Géraldine

Géraldine — Tue, 13 Jun 2023 06:02:28 GMT

Bonjour daruffro,

Nous ne pouvons pas vous répondre concernant la prise en charge par votre mutuelle concernant les dépassements d'honoraires pour exigence contrairement au dépassement d'honoraire habituel. Je vous invite à faire le point à ce sujet avec l’organisme concerné, à savoir votre complémentaire santé.

Le dépassement pour exigence est appliqué par le professionnel de santé en cas d'exigence particulière du patient.

Je vous précise également que les professionnels de santé doivent afficher leurs tarifs, afin que ceux-ci soient visibles par chaque patient.

En cas de non-respect des obligations d’affichage, le professionnel de santé encourt des sanctions prononcées par le préfet.

Vous trouverez le détail des remboursements depuis la rubrique "Mes paiements" de votre compte ameli.

Aussi, si vous n'êtes pas d'accord avec le remboursement effectué, je vous invite à contacter votre médecin qui est le seul à vérifier l'exactitude des informations transmises à votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de Elryn

Elryn — Thu, 08 Jun 2023 16:28:57 GMT

Le déplacement pour exigence est un dépassement que les médecins peuvent appliquer quand vous demandez des horaires particuliers par exemple ou absolument une visite à domicile alors que votre santé vous permettrait d’aller au cabinet

C’est quand le patient exige quelque chose.

Certains médecins de secteur 1 aux professionnels de santé, style kiné infirmier… et qui ne peuvent pas faire de dépassements d’honoraires, font payer des dépassements pour exigence sans aucune exigence afin d’ avoir des revenus plus importants.
C’est évidemment illégal

Dans votre cas, la question est de savoir à quoi correspond ce dépassement, et si le médecin remplit correctement les informations dans son logiciel.