[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Complémentaire Santé Solidaire et remboursement réel spécialiste

Réponse de Sophie

Sophie — Tue, 27 Sep 2022 09:27:50 GMT

Bonjour Caro,

Certains actes ne sont remboursables que dans certaines situations médicales. Vous retrouverez le prix des actes médicaux depuis la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Je vous conseille d'en discuter avec votre professionnel de santé.

Des informations sur les tarifs de consultation du médecin correspondant pour avis ponctuel se trouvent sur cette page ameli.fr "Consultations en métropole : vos remboursements".

Pour une personne bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire le remboursement sera à hauteur de 100 % du tarif de base.

L'Assurance Maladie ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires. Aucun dépassement n'est applicable à un bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire dans le cadre général, sauf exigence particulière de votre part.

Vous trouverez aussi de plus amples informations sur ameli.fr, dans cet article "Complémentaire santé solidaire : vous n'avez rien à payer dans la plupart des cas".

Bonne journée

Réponse de Caro

Caro — Tue, 20 Sep 2022 13:08:58 GMT

Bonjour,
Je lis la réponse officielle, cependant cela ne répond toujours pas à ma question précise : le spécialiste va me facturer 60€ suite à la demande d'avis de mon médecin traitant, combien sont pris en charge par la CSS ? C'est un montant qui m'intéresse, pas ce qui se passera la prochaine fois que je m'y rendrais...
Quant au lien sur la prise en charge des soins des bénéficiaires de la CSS, idem : rien n'est indiqué précisément, on nous dit "dans certaines situations, comme des consultations hors des heures habituelles..., des frais peuvent rester à votre charge". C'est la liste précise des "situations" (pas juste un exemple parmi d'autres) et le montant réel pris en charge qui intéresse le bénéficiaire de la CSS. En effet, il n'est pas la même chose du point de vue de mon portefeuille d'avoir 5€ ou 50€ en reste à charge ! D'où l'importance des montants à aujourd'hui.

De plus, vous me renvoyez sur le tableau des taux de remboursements : il s'agit ici des taux classiques ? donc rien à voir avec la CSS précisément ? Puisque pour un médecin traitant classique, il est indiqué sur le tableau : 25€ la consultation avec prise en charge à 70% donc 6.50€ restant avec "prise en charge par votre mutuelle (ou complémentaire santé)." Pour les bénéficiaires de la CSS, les 25€ dans leur totalité sont pris en charge...
D'où ma question précise, quelle est le montant de remboursement pour un bénéficiaire de la CSS pour un avis (demandé par le médecin traitant) de spécialiste conventionné secteur 2 d'un montant de 60€ ?

Merci d'apporter une réponse précise au cas.
Cordialement,

Réponse de Sophie

Sophie — Tue, 20 Sep 2022 09:09:03 GMT

Bonjour Caro,

Lorsque votre médecin traitant fait appel à un médecin spécialiste pour avoir un avis ponctuel, ce dernier est alors appelé « médecin correspondant ». Le remboursement pour cet avis ponctuel est réalisé sur la base de 55 euros.

Si vous deviez consulter de nouveau le médecin correspondant pour un suivi, il n'est pas autorisé à facturer un avis ponctuel, le remboursement est alors sur la base d'une consultation, soit 25 euros.

Aussi, je vous invite à lire la réponse partagée par Mél, experte ameli, dans ce sujet concernant la prise en charge des soins des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

Vous pouvez également vous rendre sur notre site ameli.fr, rubrique "Tableaux récapitulatifs des taux de remboursements", afin de retrouver des informations sur les bases de remboursement.

Je vous souhaite une agréable journée