[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Remboursement soins prescrits suite CS hors résidence ?

Réponse de Isabelle

Isabelle — Mon, 27 Jan 2020 09:12:43 GMT

Bonjour TINTIN747,

Le remboursement des actes est effectué par votre caisse primaire conformément aux informations relatives au parcours de soins mentionnées par les différents professionnels de santé lors de leur facturation (urgence, médecin traitant remplacé, consultation hors résidence habituelle, etc.) et selon les informations présentes à votre dossier (médecin traitant déclaré).

De même, certains professionnels peuvent être consultés sans vous être préalablement rendu chez votre médecin traitant. Vous retrouverez les informations à ce sujet dans ce topic relatif à l'accès direct. La situation évoquée est valable pour toute personne de plus de 16 ans.

Le remboursement des médicaments s'effectue quant à lui conformément aux conditions de prise en charge définies par la base des médicaments et informations tarifaires.

Si vous souhaitez faire un point personnalisé sur vos remboursements de soins, vous pouvez contacter votre caisse primaire selon les modalités indiquées dans la rubrique "Adresses et contacts" du site ameli.fr

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de TINTIN747

TINTIN747 — Fri, 24 Jan 2020 10:15:18 GMT

Suite de ma question:

En reconsultant le site ameli, je pense avoir trouvé des réponses à mes questions dans le chapitre 'autres exceptions au parcours de soin':
Donc a priori les soins cités en exception ne supportent aucune pénalité meme s'ils sont prescrits par un médecin non traitant ?

dans ce paragraphe je ne vois pas les ophtalmos, je pensait qu'ils étaient en 'accès direct' ?

Je ne vois pas non plus les examens radiologiques.

Donc merci de répondre à mes questions précédentes pour le cas particulier des examens radiologiques.

Encore merci d'avance pour vos réponses

Réponse de TINTIN747

TINTIN747 — Fri, 24 Jan 2020 09:58:19 GMT

Merci pour vos réponses.
Mais je souhaiterai avoir des précisions

En fait je vais reformuler ma question car je ne trouve pas la réponse sur le site ameli:

3 cas de figures:
cas 1 : consultation médecin traitant:
Le respect du parcours de soin permet d'etre remboursé normalement. pas de problème.

cas 2 : consultation autre médecin:
Le non respect entraine une pénalité sur le remboursement. Mais :

Cette pénalité porte-t-elle uniquement sur la consultation d'un médecin hors parcours (généraliste ou spécialiste) ou porte -t-elle également sur tout ou partie des soins prescrits par ce médecin (médicaments, labos, examens ...)

cas 3: Consultation d'un médecin non traitant hors résidence:

Pas de pénalité sur la CS mais peut-il y avoir une pénalité sur tout ou partie des soins prescrits par ce médecin (médicaments, labos, examens ...)

(bien sur si pas de pénalité en cas 2 alors idem en cas 3)

Le médecin non traitant 'hors résidence ' est -il considéré comme 'médecin traitant remplacé' ?

Ce médecin a -t-il la possibilité d'orienter vers la consultation d'un spécialiste tout en restant dans le parcours de soin ?

l'assuré a t-il la responsabilité de demander systématiquement au professionnel (labo , hopital, spécialiste) réalisant l'examen de s'assurer qu'il est bien dans le parcours de soin ? ou est-ce automatique?

En fait j'ai eu le cas ou on me dit que les soins doivent avoir été prescrits par le médecin traitant et en insistant la personne a fini par me dire qu'elle ne savait pas.

D'ou mes questions

Merci d'avance pour vos précisions

Réponse de Mélanie

Mélanie — Fri, 24 Jan 2020 08:07:51 GMT

Bonjour TINTIN747,

Cette question a déjà été abordée sur le forum. Pour en connaître la réponse, je vous invite à consulter ce topic intitulé "IRM prescrit par un médecin autre que le médecin traitant".

Il n'est pas nécessaire de changer le médecin traitant déclaré sur votre dossier.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de Ary

Ary — Thu, 23 Jan 2020 16:15:27 GMT

Bonjour,

On parle de parcours de soins uniquement quand il s'agit de consulter un autre médecin que son médecin traitant ou sans avoir été orienté par celui-ci. Ce principe ne s'applique pas aux remboursements des médicaments prescrit lors de la consultation.

Bien à vous

Réponse de Elryn

Elryn — Thu, 23 Jan 2020 15:53:01 GMT

Ils sont remboursés normalement mais en effet les professionnels ont besoin du nom de votre médecin traitant officiel