[Forum ameli pour les assurés] Suivi de la question: Mutuelle et BR SS

Réponse de Tiphaine

Tiphaine — Mon, 24 Jun 2019 13:03:04 GMT

Bonjour AMELIE,

L’OPTAM est une abréviation qui désigne l’option pratique tarifaire maîtrisée. C'est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2. Il a pour but d'améliorer l'accès aux soins en limitant les dépassements d'honoraires pour les patients et permettre d'être mieux remboursés par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les mutuelles.

Afin d'avoir plus de renseignements sur votre situation personnelle, je vous invite à contacter votre CPAM. Elle est la seule à pouvoir accéder à votre dossier et vérifier vos remboursements d'après les indications du professionnel de santé.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous invite également à contacter votre organisme complémentaire pour connaître les détails de votre contrat.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de AMELIE

AMELIE — Sun, 19 May 2019 17:08:48 GMT

Bonjour Elryn et Elodie pour vos réponses

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@ELODIE

Merci de votre réponse et du lien qu’il contenait.

Ma seule interrogation est la lecture qu’il faut faire des informations qui y figurent :

Dans le paragraphe : « LES CONSULTATIONS OU TELECONSULTATIONS DANS LE CADRE DU PARCOURS DE SOINS COORDONNES »
En cliquant sur le pave : « Vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant » on obtient le tableau des Bases de Remboursements (BR) des consultations :

1 - Spécialiste - Secteur 1 : BR = 30 €
2 - Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée : BR = 30 €
3 - Spécialiste – Secteur 2 : BR = 23 €

Ma question : lorsqu’il est indiqué « Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée » on parle des spécialistes de quel secteur ?

Dans mon cas il s’agit d’un spécialiste (que je consulte maintenant régulièrement après avoir été envoyé par mon médecin traitant) de SECTEUR 2 - ADHERANT OPTAM et en fonction des informations ci-dessus, j’en avais déduit que ma consultation entrait dans la 2ème rubrique et donc avec une BR de 30 € pour la CS

(ma question ne concerne en rien le remboursement S.S. qui globalement est OK c’est surtout une interrogation sur la BR CS qui modifie le remboursement de ma mutuelle qui m’interpelle)

Merci d’avance de vos précisions sur cette rubrique « Spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée qui expliquerait pourquoi mon spécialiste adhérant Optam ne semble pas concerné par cette BR de 30 euros pour la CS

Bien cordialement

Réponse de Élodie

Élodie — Fri, 17 May 2019 06:52:55 GMT

Bonjour AMELIE,

La base de remboursement d'un acte CS (consultation de spécialiste) est de 23 euros, l'acte MPC (majoration forfaitaire transitoire) est de deux euros, et l'acte MCS (majoration de coordination) est de cinq euros. Le taux de remboursement est effectivement de 100 % pour les personnes bénéficiant d'une affection de longue durée.

Vous trouverez des informations complémentaires sur cette page du site ameli.fr : "Consultations en métropole : vos remboursements".

En revanche, nous ne sommes pas habilités à vous fournir de renseignements concernant l'application faite par votre organisme complémentaire des dispositions de votre contrat.

Je vous souhaite une bonne journée.

Réponse de Elryn

Elryn — Thu, 09 May 2019 05:27:39 GMT

Votre mutuelle a raison.

La CPAM a remboursé 100% des MPC et MCS. Et le médecin a appliqué les tarifs réglementaires pour ces deux codes
Les dépassements d’honoraires ne vont que sur la CS. Donc il n’y a lieu de calculer le dépassement que sur la CS.