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Date d'ouverture des droits à indemnité journalière pour une affection de longue durée exonérante avec plusieurs arrêts

Bonjour,

La durée maximale de la période pendant laquelle l’indemnité journalière peut être servie pour les assurés en ALD est calculée de date à date pour chaque affection (article L. 323-1 1° du code de la sécurité sociale) avec une durée maximale de 3 années (article R. 323-1 du code de la sécurité sociale).

En application de l'article L. 323-1 1° du code de la sécurité sociale, quelle est la date à retenir pour le début des droits à IJ lorsque le diagnostic de l'affection a été posé lors d'un second arrêt pour les mêmes symptômes (le premier pour les mêmes symptômes ayant duré 1 mois, puis 3 mois de reprise de travail), que l'ALD exonérante a été demandée durant ce second arrêt suite au diagnostic, que ce second arrêt a duré plus de 6 mois répartis sur 2 années civiles et que l'assurance maladie a accordé l'ALD exonérante rétroactivement au début de l'année civile en cours du second arrêt ?

Dans mon cas, l'assurance maladie ne retient pas la date du début du premier arrêt, ni la date à laquelle l'ALD a été accordée (rétroactivement ou non), ni le premier arrêt qui a suivi l'accord de ALD et déclaré en rapport avec celle ci mais la date de début du second arrêt, en justifiant que c'est le premier arrêt de plus de 6 mois.

La décision de l'assurance maladie est elle fondée ? Si oui, quel est le texte de référence ? Si non, quel devrait être la date, suivant quel texte de référence ? Selon moi, la décision de l'assurance maladie n'a aucun fondement.

Merci.

Cdlt,

Ringo

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Bonjour Ringo,

Au vu de votre situation, je vous recommande de bénéficier d'un rendez-vous personnalisé dans un accueil de votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Un conseiller pourra ainsi étudier votre demande et vous informer de vos droits.

Vous pouvez prendre ce rendez-vous depuis la page d’accueil de votre compte ameli ou en contactant un conseiller par téléphone au 36 46.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles sur ameli.fr, dans cette rubrique "Adresses et contacts".

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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Vous pouvez mettre les dates exactes de vos arrêts?

Ringo

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20/06/22 : début du premier arrêt médicalement causé par les symptômes de l'affection
04/07/22 : prolongation du premier arrêt
19/07/22 : reprise de travail à temps complet
19/10/22 : début du second arrêt médicalement causé par les symptômes de l'affection, prolongé sans discontinuité depuis
21/04/23 : diagnostic médical de l'affectation
23/04/23 : demande administrative d'ALD exonérante auprès de l'assurance maladie par un professionel de santé
05/05/23 : ALD exonérante accordée par l'assurance maladie rétroactivement au 02/01/23

Date retenue par l'assurance maladie pour l'ouverture des droits à IJ pour cette affection en application des article L. 323-1 1° et R. 323-1 du code de la sécurité sociale (ALD) : 19/10/22
L'assurance maladie justifie que la date du 20/06/22 n'est pas retenue car ce premier arrêt a duré moins de 6 mois sans mentionner le texte de référence.
L'assurance maladie ne retient pas le 02/01/23, ni le 05/05/23 sans aucune justification alors que ce sont les premières IJ administrativement servies pour l'ALD exonérante.

Quel texte de référence permet de ne pas retenir les 02/01/23 ou 05/05/23 ?
Quel texte de référence permet de retenir le 19/10/22 plutôt que le 20/06/22 ?

Ringo

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En complément :
02/04/2024 : l'assurance maladie m'informe par courrier que j'étais en ALD non exonérante du 19/10/2022 au 01/01/2023 sans indiquer la date de cette décision et alors que j'en ai pas été informé préalablement.

Cette information a posteriori semble justifier pourquoi les dates du 02/01/23 ou 05/05/23 n'ont pas été retenues mais n'explique toujours pas pourquoi la date du 20/06/2022 n'a pas retenue en application des article L. 323-1 1° et R. 323-1 du code de la sécurité sociale et alors que l'arrêt est médicalement causée par la même affection.