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ALD et jours de carences

Bonjour, après de nombreuses recherches sur le site d'Ameli et grâce à vos réponses précises sur ce forum, je suis depuis peu bien au fait que le fait d'être en ALD permet la "levée" des 3 jours de carence à partir d'un 2ème arrêt en lien avec l'ALD dont on souffre.
Hors, je suis en "ALD" depuis 10 ans maintenant. Au cours des 2 dernières années surtout, j'ai été arrêtée plusieurs fois, à chaque fois en lien avec mon ALD, et à chaque fois j'ai eu 3 jours de carences décomptés!
Je me suis d'abord adressée à la cpam par téléphone, une demande d'analyse de mon dossier a été demandée, puis j'ai pris un rdv avec un conseiller en agence, qui m'a expliqué que ma demande avait été refusée. La raison: je n'étais apparemment pas en ALD!
Il m'a ainsi expliqué qu'il y avait 2 sortes d'ALD: - ALD 100% avec l'histoire du ticket modérateur qui donne droit au remb à 100% des soins et médoc (ça,ok je l'ai ) ET une "autre ALD" différente, soit disant déclenchée automatiquement par le service administratif de la cpam, qu'en cas d'arrêt de 6 mois consécutif ou 360 IJ, et que c'est celui là qui donnait droit à la suppression des jours de carences. Et que moi, "pour le service administratif de la cpam, je n'étais pas vraiment en ALD"! J'avoue ne plus rien y comprendre! Pourriez-vous m'éclairer sur ce point? M'a-t'on correctement renseigné?
Il m'a dit de voir avec mon médecin si, peut-être, "par la voie médicale, il était en mesure de faire la demande lui même"? (lui ne savait apparemment pas!)
Merci d'avance!

Marion1805

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Elryn

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Il vous a surtout dit une ânerie

Il y a bien l’ald pour arrêt de plus de 6 mois qui permet après 6 mois la levée de la carence si reprise puis nouvel arrêt.

Et il y a l’ALD avec un 100%. Le premier arrêt à la carence ensuite non. Et ce que vous soyez arrêtée 6 mois ou non.

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Marion1805

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Merci pour votre réponse, mais alors que dois-je faire? Puisqu'il m'a confirmé (après vérification) que j'étais bien à 100% (je le vois dans ma prise en charge, mes ordonnances sont bi zones etc...) mais "administrativement" m'a t'il dit, "je ne suis pas en ALD"! comment est-ce possible? Est-ce une erreur administrative/informatique de leur part? Qui puis-je joindre?

Elryn

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Vous devez saisir le médiateur

Bonjour Marion1805,

Nous sommes navrés des désagréments que vous rencontrez dans le traitement de votre dossier.

En revanche je constate que le forum ameli et plus particulièrement ce topic relatif à la carence en rapport avec une affection de longue durée (ALD), vous a déjà, en partie, apporté des informations utiles à votre situation.

Vous trouverez toutes les informations relatives à chaque affection sur ameli.fr dans l'article : Qu’est-ce que le dispositif appelé Affection Longue Durée (ALD) ?

Pour exprimer votre insatisfaction et obtenir une réponse, vous pouvez effectuer une réclamation. Vous trouverez la démarche à effectuer sur notre site ameli.fr, rubrique "Comment faire une réclamation ?"

Bon courage dans vos démarches.

Beau Temps Breton

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Bonjour Marion1805,

Il faudrait d'abord vous faire confirmer par le médecin que le motif médical tel que relu dans les arrêts est bien en lien avec l'ALD (avec la dématérialisation ce motif n'apparaît plus dans le document papier qui vous est remis et est destiné à l'employeur) afin de vérifier qu'il n'y a pas d'incohérence à ce niveau. Ensuite la prise en compte du motif pour le calcul des jours de carence est automatique en principe. Assurez-vous aussi avec lui qu'il n'y a pas eu d'erreur ou d'incohérence lors d'un renouvellement de l'ALD, le fait que ça se produise depuis deux ans est suspect.

Tentez ensuite un nouveau rendez-vous de réclamation avec la CPAM pour vous faire confirmer que la vue, de leur côté, concorde avec ces informations, et dans le même temps prenez contact avec la médiatrice de votre caisse pour au besoin faire examiner votre cas dans le détail et obtenir des explications claires ou une régularisation.

En vous souhaitant bon vent dans vos démarches.