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Est-ce légal que mon assureur me demande de faire une demande de prise en charge sans mentionner que c'est un accident

Bonjour,
Question déjà posée mais réponse vieille de 2 ans: un conseilleur cpam m'a confirmé que le procédé était avait changé, je repose donc la question.
Lunettes cassées par un tiers assuré et identifié, déclaration à mon assurance, et là l'assureur me demande entre autre de faire une demande de prise en charge par la cpam et la mutuelle sans me préciser que je dois mentionner qu'il s'agit d'un accident. Si je le fais, cette demande va être acceptée et:1) la cpam et la mutuelle vont payer à la place de l'assureur 2) ma mutuelle va amputer mon forfait optique(plus de lunettes pendant 2ans...)
Cette pratique est parfaitement frauduleuse?!
Admettons que je précise que cela fait suite à un accident, est-ce vraiment toujours le process (remboursement par cpam+mutuelle qui se retournent ensuite vers le tiers assuré)?

miller13

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Tiphaine

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Tiphaine, jeune maman active et moderne. Aime les moments en famille et les sortie...

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Bonjour miller13,

Un internaute a rencontré la même problématique que vous sur ce forum. Je vous invite à prendre connaissance de cette réponse concernant les démarches pour déclarer un accident causé par un tiers.

La situation évoquée est différente, en revanche, les démarches expliquées s'appliquent également à votre cas.

Je vous souhaite une bonne journée.

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Elryn

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En effet si vous faites une déclaration d’accident causé par un tiers et que vous l’indiquez sur les feuilles de soins la CPAM se retournera contre l’assurance du tiers.

Par contre je ne sais pas ce que fera la mutuelle pour la part mutuelle

miller13

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Bonjour Elryn,

Merci pour votre réponse. Vous dites donc que le process de reversement par le tiers est toujours d'actualité pour la CPAM.

Le problème réside dans le fait que mon assurance ne mentionne pas qu'il faut déclarer cela comme un accident (et l'opticien n'a pas de moyen technique de le faire de toutes façons) ce qui veut dire qu'en fait les assurances se font payer leur dédommagement par la CPAM et les mutuelles. En ce qui concerne ma mutuelle, c'est la même chose: si je fais une demande: elle va être acceptée, je perdrais ma dotation pour 2 ans...
Comme la grande majorité des assurés suit la procédure demandée par l'assurance: la CPAM et la mutuelle (non informée que c'est un accident) ne récupéreront jamais rien et l'assurée que je suis perdra son forfait. N'est-ce pas une fraude bien organisée par cet assureur?

Elryn

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L’opticien a une case sur la feuille de soins (papier ou électronique) qui indique si c’est un accident causé par un tiers.
De plus quand vous déclarez un accident causé par un tiers vous recevez un questionnaire et on vous redemande les infos.

L’assureur n’a pas a à demander de ne pas le signaler. Ce serait en effet une fraude

Quant à la mutuelle cela ne relève toujours pas de la sécu