l'Assurance Maladie

Cette question a été résolue

Commissions de Recours ?

Bonjour,

J'ai reçu par courrier un récapitulatif de remboursements.
Je me suis aperçu que certains soins, et exclusivement pour mon fils, n'avaient pas été remboursé (par exemple, des consultations de spécialiste, des frais hospitalier et de chirurgie etc...). Il est précisé que les soins sont minorés.
J'ai été surprise et j'ai donc pris contact avec la CPAM pour comprendre.
Une dame m'a indiqué qu'il s'agissait d'une erreur et qu'une régularisation allait être faite.
Quelques temps après, je reçois un courrier de la CPAM avec pour objet : refus régularisation de remboursement. Ce courrier m'explique que mon médecin traitant n'est pas déclaré dans mon dossier. Nous sommes tous suivis (couple + enfant) par le même médecin depuis des années et nous n'en avons pas changé.
Sur le forum, je vois, qu'à partir de 16 ans, il y a semble-t-il quelques changements (mon fils vient d'avoir 17 ans). Il est vrai que son orthodontiste lui a dit qu'il fallait que nous demandions une carte vitale et c'est ce que nous avons fait mais je ne me souviens plus par quel biais...je crois que je l'ai fait par courrier, j'ai pas le souvenir d'avoir créé un accès sur Améli.
Sur le forum, je trouve des informations contradictoires, où alors une subtilité m'échappe.
1/ "Il doit utiliser sa carte Vitale pour tous les soins et actes le concernant. Cependant, les informations contenues dans la puce de sa carte resteront celles du dossier de son père ou de sa mère, conformément au rattachement qui avait été effectué jusqu'à ses 18 ans" DONC, le médecin traitant est déclaré de facto puisqu'il est référencé sur la carte de son père.
2/ "Tout enfant qui atteint l'âge de 16 ans doit effectuer les démarches afin d'obtenir sa carte Vitale, et il doit également penser à déclarer un médecin traitant." DONC, il faut déclarer un médecin ?, mais si ce dernier est déjà déclaré sur la carte de son père, qui est de facto repris sur sa propre carte.
Donc, je ne comprends pas ce que je dois faire...
Les soins datent de juin et aout, mais je n'ai reçu les documents de remboursement (ou de remboursement partiel) qu'en octobre et je pense que d'autres vont arriver. Ca commence à chiffrer et la mutuelle ne veut pas prendre en charge si la sécurité sociale ne prend pas en charge. Donc on cumul les non prises en charge. Une autre intervention est prévue en décembre et je voudrais arrêter les frais.
Dans le courrier, que j'ai reçu, il est dit que le médecin n'était pas déclaré à la date des soins mais l'est-il maintenant ? Comment savoir ?
Il est dit aussi vous êtes dans le parcours si vous consultez "un médecin correspondant sur orientation de votre médecin traitant : il doit indiquer sur la feuille de soins les nom et prénom de votre médecin le jour de la consultation"
D'autant que c'est bien le médecin traitant qui l'a envoyé voir un spécialiste (avec lettre pour son confrère), spécialiste qui a estimé un besoin de chirurgie.
Comment puis-je savoir où est le point bloquant et si j'ai une démarche urgente à faire quelle est la procédure ?
Il est dit aussi que je peux contester et saisir la commission de recours, donc c'est ce que je vais faire mais je ne crois pas avoir oublié de faire quelque chose et si c'était le cas je trouve étrange qu'aucun médecin ne me l'ai dit.
Je voudrais donc bien comprendre la procédure pour faire mon argumentaire de recours en conséquence
Je vous remercie par avance pour votre aide.
Cordialement

pseudo
pseudo

pseudo

Niveau
0
0 / 100
points
  • 1 question posée
  • 0 réponse publiée
  • 0 meilleure réponse

    Les meilleures réponses sont les réponses certifiées par un expert ameli ou approuvées par l'auteur de la question.

Voir le profil

Réponse certifiée par un expert ameli

Un expert ameli a validé la réponse ci-dessous.

Bonjour pseudo,

Votre question nécessite une consultation de votre dossier. Or, dans le cadre de notre politique de confidentialité, toutes les questions impliquant un échange d’informations personnelles et un accès à votre dossier ne peuvent pas être traitées sur ce forum.

Cette information est d’ores et déjà indiquée dans les différentes étapes vous accompagnant dans la formulation de votre question.

Le but est de protéger vos données personnelles. Je vous invite donc à contacter votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui est la seule à pouvoir accéder à votre dossier.

Les coordonnées de votre CPAM sont disponibles dans la rubrique "Adresses et contacts" sur ameli.fr.

Je vous souhaite une bonne journée.

Ce post vous a-t-il été utile ?

Non (1)

Oui (0)

0%

0% des internautes ont trouvé cette réponse utile